שימוש בחוקרים פרטיים ככלי לבירור חבות ודחיית תביעות

חברות הביטוח נוהגות להיעזר בחקירות פרטיות על מנת לדחות תביעות ביטוח שונות, ולרבות תביעות ביטוחי בריאות כגון תביעות אובדן כושר עבודה וסיעוד. חקירות אלו כרוכות לעתים בביצוע כל מיני תרגילי חקירה, מניפולציות, ותחבולות שונות, אשר אסורים בחלקם לפי החוק, ולכן ממצאיהן לא יוכלו לשמש כראיה לגיטימית לדחיית התביעות.

חוקר פרטי

אין זה סוד שחברות הביטוח אינן ששות לשלם תגמולי ביטוח. כידוע, המוטיבציה שלהן לקבל תביעות ביטוח ולשלם למבוטחים פיצויים עומדת ביחס הפוך למוטיבציה שלהן לגרום להם לרכוש את פוליסות הביטוח שלהן.

אחת הדרכים הנפוצות של חברות הביטוח לבירור החבות ודחיית התביעות הינה שימוש בחוקרים פרטיים לצורך עריכת חקירות שכל תכליתן אינה אלא "גילוי התרמית" של המבוטח בעת הגשת תביעתו למימוש הפוליסה ו/או אף בעת רכישת הפוליסה מלכתחילה.

תכלית זו מבוססת על סעיפים שונים של חוק חוזה הביטוח אשר מטילים על המבוטח חובות גילוי בעת רכישת הפוליסה וכן בעת הגשת התביעה למימוש הפוליסה. סעיפים אלו גם קובעים כי ככל שחברת הביטוח תצליח להוכיח שהמבוטח הפר את חובות הגילוי כלפיה "בכוונת מרמה", אזי היא תהיה פטורה מלשלם לו פיצויים. כך, לדוגמא, קובע סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח שאם בעת הגשת תביעת הביטוח, המבוטח מסר לחברת הביטוח "עובדות כוזבות" או שהוא "העלים עובדות" ממנה, והדבר נעשה "בכוונת מרמה", אזי חברת הביטוח תהיה פטורה לחלוטין מלשלם לו פיצויים.

שימוש בחקירות פרטיות בתביעות ביטוח בריאות

חברות הביטוח נוהגות כאמור לעשות שימוש בחוקרים פרטיים לגבי כל תביעות הביטוח לסוגיהן, אולם נראה שהן נוטות להשתמש בהם במיוחד בתביעות ביטוח בריאות כגון תביעות אובדן כושר עבודה ותביעות סיעוד.

כדי לקבל תביעת אובדן כושר עבודה, על המבוטח להיות בלתי כשיר לעבודה עקב מחלה או תאונה, ואילו כדי לקבל תביעת סיעוד, עליו להיות בעל מצב בריאותי ירוד שמונע ממנו לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות מסוימות (מבחן ADL) או להיות מוגדר כ-"תשוש נפש" בשל ירידה בכישוריו הקוגניטיביים כגון עקב דמנציה.

בנסיבות אלו, ברור שמטרת החקירות הפרטיות הינה לאסוף ראיות והוכחות שמעידות על כך שמצבם הבריאותי של המבוטחים הינו למעשה טוב בהרבה מהמצב עליו הם הצהירו בפני חברות הביטוח, ובכך לספק להן נימוק חוקי וכשר למהדרין לצורך דחיית תביעות הביטוח של המבוטחים.

חשוב להבהיר ולומר מייד כי עקרונית, אין בכך כל חטא. לחברות הביטוח יש בהחלט את מלוא הזכות לחשוף מעשי תרמית ככל שאלו אכן מבוצעים על ידי המבוטחים, ואין חולק שהכלי הכי אפקטיבי שעומד לרשותן לשם כך הינו באמצעות שימוש בחוקרים פרטיים. יחד עם זאת, חשוב גם להיות מודע לכך שישנם חוקרים פרטיים שלעתים פועלים בדרכים מפוקפקות להשגת "ראיות" בלתי אמינות, לרבות בשל "עודף מוטיבציה" לעמוד בציפיות חברות הביטוח ששכרו את שירותיהם, וזאת באופן שחוטא לכוונת המחוקק.

שימוש ב-"טריקים ושטיקים" בחקירות פרטיות

כדי לבצע את תפקידם, החוקרים הפרטיים נוהגים להיעזר בשיטות שונות לאיסוף ראיות, כגון מעקב סמוי, דיבוב המבוטחים והקלטה בסתר של השיחות עמם, ביקורי פתע בבתיהם הפרטיים של המבוטחים, מפגשים "אקראיים"  עמם מחוץ לביתם, וכיו"ב.

השימוש בשיטות הללו כשלעצמן איננו אסור לפי החוק, אולם ככל שהשימוש בהן נעשה באופן מניפולטיבי ובמטרה להטעות להכשיל את המבוטח, אזי הדבר עלול להוות עבירה על החוק, לרבות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תקנות חוקרים פרטיים ושירותי שמירה (אתיקה מקצועית), חוק הגנת הפרטיות, ועוד.

ובמה דברים אמורים? כאשר מדובר בתביעות שמתבססות על מצב בריאותי לקוי, החוקרים הפרטיים משתמשים לעתים בכל מיני תרגילים ותחבולות, "טריקים ושטיקים", כדי להמציא ראיות שלכאורה מעידות על מצב בריאותי משופר של המבוטח ביחס למצב עליו הצהיר, בעוד שלמעשה מדובר בראיות שמעוותות את מצבו הבריאותי לאשורו ואינן משקפות את חומרתו בפועל. הדברים אמורים במיוחד לגבי המבוטחים של תביעות הסיעוד, שלרוב הינם קשישים, אותם קל יחסית להטעות ולתמרן.

כך, לדוגמא, החוקרים הפרטיים עלולים לגרום למבוטח לבצע פעולה פיזית שמוכיחה לכאורה שמצבו הבריאותי טוב בהרבה ממצבו המוצהר, וזאת בשעה שמדובר בפעולה בודדת, חריגה, ויוצאת דופן, אשר אינה מעידה על מצבו הרגיל והשגרתי. למשל, החוקר יכול להשליך "באקראי" שטר כסף על מדרכה שבה פוסע מבוטח קשיש, וזאת כדי לגרום לו להתאמץ להתכופף להרים אותו. לחילופין, ניתן להיעזר בנערה חיננית במיוחד לצורך פניה "אקראית" למבוטח בסופר מרקט, בבקשה שיעזור לה להוריד פריט כלשהו ממדף גבוה ובאופן שיגרום לאותו מבוטח להתאמץ מאד על מנת לעזור לה ולו כדי להרשים אותה במחווה "אבירית". בשני המקרים הללו ניתן לצלם את המבוטחים בתמונות סטילס נקודתיות, שאינן מעידות על המאמץ הרב שהם השקיעו לצורך ביצוע הפעולות הללו, ולמרות שמדובר בפעולות פיזיות בודדות שחורגות בהרבה מכושר תפקודם הכללי באותה עת, וכלל אינן מעידות עליו.

בנוסף, ישנם חוקרים שנוהגים לפנות למבוטחים תוך התחזות לעובדי ציבור, נציגי מוסד רשמי, או שליחים מטעם חברת שליחויות. פעולה זו מהווה עבירה מפורשת על סעיף 3 לתקנות האתיקה של החוקרים הפרטיים, שאוסר על החוקר הפרטי להתחזות לשוטר, פקח, או עובד ציבורי אחר, או לבעל מקצוע שטעון רישיון לפי החוק, או לשליח של אדם או כמי שפועל מטעמו.

שיטת חקירה נוספת הינה פניה לילדיהם הקטינים של המבוטחים ושלא בנוכחותם, וזאת על מנת לתשאל ולדובב את הילדים באופן "תמים" לכאורה אודות מצבם של הוריהם. טכניקה זו מהווה עבירה על לסעיף 3א לתקנות האתיקה הללו, שאוסר על החוקר הפרטי לשוחח עם קטינים בענייני החקירה שלו אלא בנוכחות האפוטרופוס שלהם (שלרוב הינם הוריהם) או באישורו מראש ובכתב.

ישנם גם חוקרים שלא מהססים לצלם את המבוטחים בתוך בתיהם הפרטיים, למרות שהדבר אסור לפי חוק הגנת הפרטיות שאוסר על צילום והסרטה של אדם כשהוא ברשות היחיד. חוק זה גם אוסר על ביצוע פעולות בילוש או התחקות אחרי אדם שעלולים להטרידו, ביצוע האזנת סתר שאסורה לפי החוק, ועוד. סעיף 32 לחוק זה גם קובע שחומר שהושג תוך פגיעה בפרטיות לפי החוק יהיה פסול מלשמש ראיה בבית משפט ללא הסכמת הנפגע, אא"כ בית המשפט התיר זאת, או אם היו לפוגע, שהיה צד להליך, הגנה או פטור לפי החוק.

עוד חשוב להבהיר שהחוק כיום איננו מכסה ואיננו מתייחס לכל התחבולות שהחוקרים הפרטיים רשאים או מנועים לעשות במסגרת תפקידם, דבר שמוביל ליצירת "שטח אפור" מבחינת המותר או אסור לביצוע בתחום זה לפי החוק, שלא פעם גם מנוצל לרעה על ידי החוקרים.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

הוראות הרגולציה שחלות על השימוש בחקירות פרטיות בתביעות ביטוח

שימושם של החוקרים הפרטיים בטכניקות נלוזות לאיסוף "ראיות" לשם דחיית תביעות ביטוח הגיע זה מכבר גם לידיעתם של גורמי הפיקוח על הביטוח שבמסגרת רשות שוק ההון, הביטוח, והחיסכון.

כדי להילחם בנגע זה, נוהגת הרשות לפרסם מעת לעת הנחיות לגבי אופן השימוש המותר בחקירות פרטיות וזאת במסגרת חוזרי הביטוח שהיא מפיצה בנושא בירור ויישוב תביעות, וכפי שיוסבר להלן.

חוזר ביטוח מס' 2016-9-9 בדבר "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" מיום 5.7.2016, מסדיר את נושא יישוב תביעות הביטוח באופן כללי. בין היתר, חוזר זה גם כולל הגבלות ספציפיות לגבי אופן השימוש בדו"חות חקירה כעילה לדחיית תביעות ביטוח. הגבלות אלו מונעות מחברות הביטוח לדחות תביעות ביטוח בהסתמך על דו"ח חקירה שהושג תוך התחזות לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה שמספקת שירות חיוני, או בהסתמך על דו"ח חקירה סמויה שכללה שיחה עם המבוטח או גורם רלבנטי ואשר תועדה על ידי החוקר באמצעות הקלטה או וידאו, וזאת ללא צירוף קבצי השמע או הוידאו. בנוסף, סעיף זה גם אוסר על חברות הביטוח להתנות את עצם התשלום לחוקר הפרטי או גובהו בתוצאות החקירה.

בעקבות ההבנה לפיה חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה ותביעות סיעוד באופן "לא מאוזן", מצאה הרשות לנכון לפרסם שני נספחים לחוזר הביטוח הכללי משנת 2016, שכוללים הנחיות מיוחדות לגבי תביעות ספציפיות אלו.

תחילה פורסם ביום 27.11.2018 חוזר ביטוח מס' 2018-1-12 שכולל הנחיות לגבי בירור תביעות סיעוד. חוזר זה קובע, בין היתר, כי חברת הביטוח תהיה רשאית לעשות חקירה פרטית לצורך בחינת יכולתו התפקודית של מבוטח רק אם יש לה "יסוד סביר" להעריך שיכולתו התפקודית של המבוטח שונה מזו שמתוארת במידע שברשותה, וכי בכל מקרה היא לא תהיה רשאית להשתמש בחקירה פרטית לצורך בדיקה האם המבוטח הינו "תשוש נפש". בנוסף, נאסר על החוקר לגרום למבוטח לבצע פעולות כלשהן, ועליו להקפיד לערוך את החקירה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ותקנותיו.

ביום 6.12.2020 פורסם חוזר ביטוח מס' 2020-1-22 שכולל הנחיות לגבי בירור תביעות אובדן כושר עבודה. ההנחיות שכלולות בחוזר זה לגבי חקירות פרטיות דומות בחלקן להנחיות שכלולות בחוזר הספציפי לגבי תביעות סיעוד, בשינויים המחוייבים. מועד תחילתו של החוזר הספציפי לגבי בירור תביעות אובדן כושר עבודה נקבע בתחילה ליום 2.5.2021, אולם מאוחר יותר הוא נדחה ליום 1.9.2021.

שימוש בממצאי דו"ח החקירה על ידי מומחה מטעם בית המשפט

כאשר יש מחלוקות בין המומחים הרפואיים שמטעם הצדדים לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה וסיעוד שמתבררות בפני בית המשפט, נוהג בית המשפט לעתים למנות מומחה מטעמו על מנת שהוא יכריע באופן אובייקטיבי במחלוקות אלו.

חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט צריכה להינתן על סמך בדיקתו את המבוטח ומסמכיו הרפואיים.

בהקשר זה התעוררה השאלה האם חברות הביטוח רשאיות להעביר למומחה מטעם בית המשפט גם את דו"חות החקירות הפרטיות שנערכו מטעמן לגבי המבוטחים, וזאת לצורך הכנת חוות דעתו.

ברע"א 4640/90 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מטס קבע בית המשפט העליון שאין להעביר את דו"חות החקירה למומחה מטעם בית המשפט לפני שניתנה חוות דעתו, מאחר שעליו להכין אותה באופן אובייקטיבי ובלתי מוטה ועל סמך בדיקתו את המבוטח ומסמכיו הרפואיים בלבד, בעוד שדו"חות החקירות הפרטיות אינם בגדר מסמכים רפואיים, אולם ניתן יהיה להציגם בפניו לאחר הכנת חוות דעתו, וזאת במסגרת משלוח שאלות הבהרה או חקירתו הנגדית בביהמ"ש.

אמנם, פסק דין זה נקבע לגבי תביעה שעסקה בתביעת תאונת דרכים, אולם הרציונאל שלו אומץ גם בתביעת אובדן כושר עבודה, כפי שנעשה בתיק כרכבי (ת"א (קריות) 11848-06-14) ותביעת סיעוד, כפי שנעשה בתיק כנעאן (תא (נצ') 43731-09-13).

לסיכום: השימוש בחוקרים פרטיים לצורך בירור חבות ודחיית תביעות ביטוח איננו אסור כשלעצמו, אולם יש להקפיד שהוא יבוצע בהתאם למלוא הוראות הדין על מנת שממצאי החקירות יוכלו לשמש כעילה לגיטימית לדחיית התביעות.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך