מימוש זכויות סיעוד

הליכי מימוש זכויות סיעוד של קשיש או אדם סיעודי למול תאגידי הביטוח וביטוח לאומי קשים מנשוא. בכתבה הבאה מידע והסבר כיצד יש לפעול על מנת לקבל את שמגיע לכם.

מימוש זכויות סיעוד

כך תפעלו למימוש זכויות הסיעוד

אדם שהגיע לגיל פרישה, חי בקהילה אך נזקק לסיוע סיעודי בפעולות היומיום, יכול לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי הכוללת שעות סיוע בביתו של הנזקק ושירותים נוספים. אולם, היא ניתנת למי שעומד בתנאים מסוימים והיא מוגבלת בהיקפה.

אדם שזקוק לסיוע סיעודי, אך לא עמד בתנאי הסף של הביטוח הלאומי, או אדם שנזקק לסיוע סיעודי בהיקף רחב יותר ואף לאשפוז סיעודי, נדרש לשלם כספים רבים כדי לכסות את עלויות הסיעוד. לכן ישנם רבים אשר רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי פרטית בין אם באמצעות קופת החולים ובין אם באמצעות חברות הביטוח, על מנת למנוע מצב בו בעת מימוש זכויות סיעוד על פי חוק מגלים לראשונה כי אין אפוא מי שיסייע להם.

קופות החולים מספקות ביטוח סיעודי קולקטיבי לקבוצה גדולה של מבוטחים, שניתן לרכוש אותה בשלבי חיים שונים, והיא קבועה בהיקפה ובתנאיה. ביטוח סיעודי פרטי נרכש בחברות הביטוח המציעות מגוון רחב של ביטוחים מסוג זה.

ביטוחי סיעוד פרטיים וקולקטיביים

מבוטח ייחשב חולה סיעודי הזכאי לתשלום מכוח ביטוחי סיעוד פרטיים כאשר אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות. מבטוח שמתקשה בהליכה, אכילה ושתייה ובשליטה על סוגריו ייחשב על פי רוב חברות הביטוח כזכאי למימוש זכויות סיעוד בהתאם לפוליסה שרכש. גם מבוטח אשר אובחן על ידי רופא והוגדר כ"תשוש נפש" – ככזה הסובל מאלצהיימר, דמנציה וכד', יהיה זכאי גם הוא לתגמול מכוח ביטוחי סיעוד פרטיים.

על אף הזכאות, חברות הביטוח לא ממהרות לשחרר את גמלת הביטוח המגיעה למבוטח הנזקק ורבות מהן דוחות תביעות לקבלת תגמולי סיעוד בטענות שונות וביניהן הטענה כי המבוטח כלל אינו נמצא במצב סיעודי, כהגדרתו בתנאי הפוליסה שרכש ולכן אינו זכאי לתגמול בהליך של מימוש זכויות סיעוד מכוח ביטוח הסיעוד הפרטי שרכש.

לעיתים מזומנות דחיית התביעה לקבלת תגמולי ביטוח על רקע זה איננה מוצדקת ומתבססת על ניסוחיה של פוליסת הביטוח של המבוטח שאינם מובנים לאדם מן השורה ובוודאי לאנשים קשישים וחולים. מקרים רבים של התנערות שרירותית מצד המבטח להעברת תשלום תגמולי הביטוח, מתישים מבוטחים הנושרים בדרך.

במקרים כגון אלו, כאשר המבוטח סובר כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח על מנת לבצע מימוש זכויות מכוח ביטוחי סיעוד פרטיים כלשהם שקיימים לזכותו, ניתן להעמידו לבדיקת מומחה אובייקטיבי מטעמו שיבחן האם מדובר בחולה סיעודי אם לאו.

חברות הביטוח טוענות טענות מגוונות נוספות על מנת להימנע מתשלום גמלת הביטוח למבוטח הנזקק.

פעמים רבות נדחית בקשת מימוש זכויות סיעוד מכוח ביטוחי סיעוד פרטיים מצד המבטח בניגוד לאמור בפוליסה עצמה ואף לקבוע בחוק ובפסיקה. לכן, חשוב לבחון כל דחייה בעזרת אנשי מקצוע מתאימים, כגון עורך דין ביטוח ומומחה רפואי בתחום הסיעוד.

כמו כן נקבע בפסיקה לא אחת כי עם תחילת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, מפסיק המבוטח לשלם את פרמיית הביטוח השוטפת. בע"א 4467/07 דקלה חב' לביטוח בע"מ נ' עיזבון המנוח ראובן עשור נקבע כי במקרה שהמבוטח מצוי במצב סיעודי וזכאי לקבלת תגמולי הביטוח, הוא פטור מלשלם את דמי הביטוח כל עוד הוא מקבל את דמי הביטוח מחברת הביטוח, וזאת בניגוד לקביעה המפורשת בפוליסת הביטוח לפיה יש להמשיך ולשלם את פרמיית הביטוח למרות הזכאות לתגמולי הביטוח.

על כן בכל מקרה בו נדחית תביעה לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי מטעמו של הביטוח הלאומי, ובוודאי כאשר נדחית בקשה במסגרת מימוש זכויות סיעוד מכוח ביטוחי סיעוד פרטיים, מומלץ להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום דיני הביטוח, אשר ינחה את המבוטח ובני משפחתו בהתאם להוראות הפוליסה שברשות המבוטח, ולהוראות החוק והפסיקה הרלוונטיים.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.