תביעות סיעוד נגד הפניקס

ברשותכם פוליסת ביטוח סיעוד אך אינכם יודעים מה עליכם לעשות לשם מימוש הזכויות המגיעות לכם ומאיפה בכלל מתחילים? כנסו לכתבה וראו איך מתחילים במימוש הזכויות.

אף אדם אינו מעוניין להוות מעמסה על הקרובים לו, במקרה שיחווה אירוע אשר בעקבותיו הוא יוותר תלוי בתמיכת הזולת בביצוע הפעולות היום יומיות. אשר על כן, על מנת להבטיח קיומם של חיים הגונים ונורמטיביים לאחר קרות מקרה שכזה, נולד מוסד הביטוח הסיעודי.
בישראל קיימים שני גופים עיקריים המאפשרים לאדם קבלת עזרה סיעודית – המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות. ידוע כי הפתרונות המוצעים לנזקקים במסגרת המוסד לביטוח לאומי הינם, בדרך כלל, מצומצמים יותר מאלו המוצעים על ידי חברות הביטוח. כך, אדם שנמצא ברמה הסיעודית הגבוהה ביותר זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי שמונה עשר שעות טיפול שבועיות, לכל היותר, כאשר תנאי קבלת השירות מהמל"ל הינם מחמירים והזמן שיעבור עד לקבלת השירות עלול להיות ממושך.
לעומת זאת, חברות הביטוח הפרטיות מציעות למבוטחים כיסוי סיעודי נרחב יותר, עובדה שבאה לידי ביטוי בפרמיה המשולמת על ידי המבוטח מדי חודש.
הנה כי כן, במקרה שמבוטח סבור כי הוא עומד בהגדרת פוליסת הביטוח, כך שהוא זכאי לקבל גימלת סיעוד על פיה, עליו לדרוש את המגיע לו מחברת הביטוח. תביעות סיעוד נגד הפניקס יש להגיש למשרדי חברת הביטוח, בצירוף טופס התביעה הסיעודית, אשר כולל אף כתב ויתור סודיות רפואית. בנוסף לטופס האמור, מבוטח החפץ לקבל את המגיע לו במסגרת תביעות סיעוד נגד הפניקס, צריך לבקש מהרופא המטפל בו כי ימלא שאלון, הנקרא שאלון הערכה תיפקודי ובנוסף לצרף רישומים רפואיים, המעידים על הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, אשר מקנות לו, לדידו, זכאות לקבלת שירותי סיעוד על פי חוזה הביטוח.
עם קבלת תביעות סיעוד נגד הפניקס, לרבות כל הנספחים הנלווים אליהן, כמפורט לעיל, תיבחן חברת הביטוח את המקרה הספציפי של המבוטח ותכריע האם הוא עומד בתנאי הפוליסה ובהמשך לכך תקבע האם הוא זכאי לקבל גימלת סיעוד חודשית. במידה והתשובה לשאלות אלו הינה חיובית, תשלם חברת הביטוח את התגמול החודשי ותפקידו היישר לחשבון הבנק שנמסר לה על ידי המבוטח, או בהמחאה שתשלח לביתו של המבוטח.
על מנת להגיע להכרעה בדבר זכאות המבוטח לתגמולים סיעודיים, תיעזר חברת הביטוח בחברה חיצונית, אשר מטרתה להעריך את יכולתו התפקודית של המבוטח (אחות סיעודית / רופא משקם).
לא למותר לציין כי למרות שישנם מקרים בהם משלמת חברת הביטוח את תגמולי הביטוח, בלא מעט מקרים נדחות תביעות סיעוד נגד הפניקס מסיבות שונות. חשוב לדעת כי כאשר נדחית תביעת ביטוח סיעוד, חברת הביטוח חייבת על פי חוק לנמק את הסיבות שהביאו אותה לדחיית התביעה על ידה, כאמור. מבוטח אשר סבור כי אין כל בסיס לטענות הדחייה שהעלתה המבטחת, צריך לפנות לעורך דין המתמחה בדיני הביטוח, על מנת שהלה ידריכו כיצד עליו לממש את הזכויות המוקנות לו מכוח חוזה הביטוח.
הצורך בשימוש של עורך דין ביטוח הינו צורך ממשי, שכן הגשת תביעה לערכאה המשפטית המוסמכת היא אינו דבר שיש להקל בו ראש. ודוק, על התביעה להיות מוגשת לערכאה שהינה בעלת הסמכות העניינית והמקומית לדון באותן תביעות סיעוד נגד הפניקס. יתר על כן, על כתב התביעה להיתמך, במרבית המקרים, בחוות דעת רפואית של רופא מומחה, אשר תעיד כי מצבו הרפואי של המבוטח מקנה לו, הלכה למעשה, זכות לקבלת תמיכה סיעודית. כל אלו ועוד מצריכים ליווי של עורך דין המתמחה בתחום, בעל ניסיון בהגשת תביעות ביטוח.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך