לירה לבנה ליום שחור

"אי גילוי" היא אחת מטענות חברות הביטוח שנועדו לדחות תביעות סיעוד ולרפות את ידי המבוטח, לא פעם הן מוכחות כבלתי מוצדקות או חוקיות ולמבוטח זה עניין של חיים בכבוד. 

שינוי תנאים בדיעבד

רכישת פוליסת ביטוח לרוב מבטאת חשש מפני תרחישים עליהם אנחנו מעדיפים לא לחשוב, אבל רוצים להיות עד כמה שניתן מוכנים אם חלילה יתרחשו. על אחת כמה וכמה כשמדובר בפוליסת ביטוח סיעודי, פוליסה שנועדה להבטיח קיום בכבוד במקרה בו המבוטח נעשה סיעודי ולאפשר שקט נפשי.

ההגדרה של מצב סיעודי היא העדר יכולת של האדם לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות או אם הוגדר כ"תשוש נפש", כלומר סובל מירידה קוגניטיבית, שכוללת בעיות זיכרון, התמצאות, קשיים בכושר השיפוט או ממצבים של הפרעות בהתנהגות שעלולים לסכן את המבוטח.

העלייה בתוחלת החיים, שיפור טכנולוגיות רפואיות והעליה במספר המאובחנים בירידה קוגניטיבית האריכו משמעותית את תקופת הזמן הסיעודית הממוצעת, שבעבר הלא רחוק היתה קצרה יחסית. מכאן שחשיבות הביטחון הנפשי והבטחת העתיד האישי ולא פחות גם צמצום הנטל הכלכלי הצפוי לבני המשפחה הפכו חשובים אפילו יותר מאשר בעבר.

כשברגע האמת מתקבלת תשובת דחיה מחברת הביטוח

תחושת הביטחון הנפשי חשובה אולם רגע המבחן של פוליסת ביטוח הוא בזמן אמת. התקופה בה מוגשת תביעת סיעוד היא תקופה מורכבת במיוחד המלווה בחששות בריאותיים וכלכליים רבים ובידיעה כי ביטוח הסיעוד יופעל יש לא מעט הקלה. אלא שהעלייה בשכיחות הפעלת הביטוח הסיעודי הביאה גם לעלייה בנימוקים לדחייתן על ידי חברות הביטוח. עבור האדם הפרטי, שהיה בטוח שהוא מכוסה מבחינה ביטוחית, דחיית התביעה עשויה להיות רבת משמעויות שליליות

נימוקי דחיה שכיחים של חברות הביטוח

נימוקי דחייה של תביעות ביטוח מגוונים ועם זאת ניתן לציים מספר נימוקים שכיחים:

חובת הגילוי: אחד הטיעונים השכיחים של חברות הביטוח הוא שהמבוטח לא מילא אחר חובת הגילוי. חובת הגילוי משמעותה החובה לגלות עובדות מהותיות שעשויות להשפיע על הליכי החיתום, קבלת המבוטח לביטוח ותנאי קבלתו. בתחום הביטוח חובת הגילוי מחייבת את המבוטח לענות בכנות ובצורה מלאה על שאלות שעשויות להשפיע על נכונות המבטח לבטח את המבוטח. הסתרה או תשובות חלקיות עשויות להביא לתשלום פיצויים מופחתים או לדחות את התביעה לחלוטין.

הסתרה מכוונת: תמציתו של נימוק זה שהמבוטח הטעה בכוונה או הסתיר מידע מהמבטח בעת הצטרפותו לביטוח או כשחתם על הצהרת הביטוח משום שידע שגילוי המידע יגרום לבטח שלא לבטח אותו.  

מקרה הביטוח אינו מתקיים: נימוק דחיה זה מהותו שהמבוטח אינו עונה לקריטריונים של מצב סיעודי כפי שאלה מוגדרים בפוליסת הביטוח. תנאי הפוליסה מונים את התנאים בהם ייחשב המבוטח לסיעודי. חברות הביטוח ממנות מומחים שתפקידם לבחון את מידת התאמתו של מצב המבוטח לתנאי הפוליסה ואלה לא פעם מוצאים את המקרה גבולי ומביאים לדחיית התביעה בתואנה שמקרה הביטוח אינו מתקיים.

כאמור, מגוון הנימוקים רחב, וישנם נימוקים רבים ונוספים, כגון: הכשלת בירור החבות, סייג לכיסוי הביטוחי, מרמה בקבלת תגמולי ביטוח, ביטוח הפוליסה ועוד.

תהא סיבת הדחייה אשר תהא, הסירוב פוגש את המבוטח באחת מתקופותיו הקשות בה הוא נסמך על אחרים וזקוק לדמי הביטוח לשם קיום בכבוד. לא פעם נימוקיהן של חברות הביטוח המנוסחים בשפה משפטית מרפים את ידי המבוטחים והם מקבלים את טענת חברת הביטוח ללא עוררין, למרות שלא פעם בהחלט ניתן לערער עליהן. לדוגמא במקרים של דחיה בשל חובת הגילוי לא פעם אלה מתרחשים משום שחברת הביטוח לא קיימה את תפקידה ווידאה לאשורו את המצב, למשל במקרים של שאלה גורפת. לכן מרגע שהחליטה החברה לבטח מוטלת עליה החובה החוזית והמוסרית למלא את חלקה בחוזה.

האמנם הופרה חובת הגילוי?

מקרה שהובא בפני בית משפט השלום בירושלים הוא דוגמא לערעור על דחיית תביעת סיעוד. בספטמבר 1995 ביקשה המבוטחת, בת 81 המתגוררת בבית אבות, לרכוש פוליסת "ביטוח בריאות משלים לחברי הסתדרות הגמלאים". חברת הביטוח סירבה משום שבאותה תקופה סבלה האישה ממחלת ריאות בגינה נזקקה לסיוע בפעולות יומיומיות. ביוני 1996, לאחר שהבריאה ובידה היו תוצאות בדיקות רפואיות המעידות על שיפור במצבה הרפואי, ערערה האישה באמצעות בתה על החלטת חברת הביטוח וביקשה לשקול מחדש את בקשתה. לאחר שחתם החברה עיין במסמכים ובכפוף להצהרת האישה כי אינה מוגבלת בפעולות יומיומיות הוחלט לצרפה רטרואקטיבית מחודש אוקטובר 1995, מועד בקשת ההצטרפות, והיא חויבה בתשלומים רטרואקטיבית.

כעבור 7 שנים, ביולי 2003 הפכה התובעת לחולה סיעודית והגישה לחברת הביטוח תביעת סיעוד. שמחה ומאושרת על שרכשה את פוליסת הביטוח בסופו של יום, פנתה המבוטחת לחברת הביטוח והגישה תביעת סיעוד, על מנת לקבל את תגמולי הביטוח להם היא זכאית.

חברת הביטוח, לאחר בירור חבותה, דחתה את תביעת הסיעוד בטענה כי כבר בשנת 1994 הכיר המוסד לביטוח לאומי במבוטחת כחולה סיעודית. מכאן, שהפרה את חובת הגילוי ולכן חברת הביטוח פטורה מתשלום. התובעת, ולאחר מכן בנותיה שנכנסו לנעליה אחרי מותה, ערערה לבית המשפט.

כבוד השופט יצחק מילנוב אשר דן במקרה הוציא תחת ידו פסק דין מנומק שדוחה את טענות חברת הביטוח אחת לאחת. לשיטתו לא ניתן ליישב בין המוכנות של חברת הביטוח לקבל את הצהרת הביטוח של התובעת ביום ההחתמה ומנגד התנערותה מחובתה לשלם על סמך סירובה להכיר בהצהרה שהיתה מקובלת עליה במועד החיתום. לעניין סייג מצבה הרפואי הקודם, או חובת הגילוי, נקבע כבוד השופט כי לא רק שמצבה הרפואי לא הוסתר אלא שעל המבטח היתה מוטלת החובה לחקור ולדרוש ולא ניתן לגלגל את הדרישה על המבוטח. יתרה, לא ניתן להאשים אדם בהסתרה או הטעיה כאשר הוא משיב על הצהרה בריאותית בה לפי מיטב אמונות ודעתו הסובייקטיבית הוא אינו נזקק לעזרה סיעודית ולכן בחירתה של המבטחת לבטח מחייבת אותה לעמוד במחויבותה.

בית המשפט חייב את הנתבעת לעמוד בהתחייבויותיה ולשלם את תגמולי הביטוח בצירוף ריבית עונשית (בהתאם לחוק חוזה הביטוח סעיף 28א') והוצאות משפט.

[תא (ירושלים) 2349/05 תמר בודור נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.