לירה לבנה ליום שחור

נדחתה תביעת סיעוד שהגשתם? היכנסו לאתר, מלאו את פרטיכם ואנו נדאג שיחזור אליכם בכל ההקדם עורך דין ביטוח.

לא פעם, על מנת לשכנע אותנו לרכוש פוליסה, מעלות בפנינו חברות הביטוח תרחישים כאלו ואחרים, אשר עשויים חלילה וחס להתרחש, וכי מוטב שנצטייד מפני תרחישים איומים אלה בפוליסת ביטוח טובה שתגן עלינו. הדברים מקבלים משנה תוקף כאשר אנו מדברים על ביטוח סיעודי. אף אחד אינו רוצה להזדקן, ולא כל שכן להזדקק לעזרה סיעודית בפעולות הפשוטות והטריוויאליות ביותר בעת זקנה.
מחשבה רציונאלית ואחראית, תאמר כי אם כך הם פני הדברים, חכם ונכון יהיה להצטייד ביטוח הסיעוד בעודנו בריאים ואיתנים ולדעת כי ביום מן הימים (לא עלינו) במקרה הצורך ? אנו מכוסים.
הבעיה היא כי במקרים רבים, בזמן האמת, מגלה האדם לאחר הגשת תביעת סיעוד כי חברת הביטוח זנחה אותו והפנתה לו עורף. רבים המקרים בהם למרות היות המבוטח סמוך ובטוח כי בשעת הצורך מכוסה הוא ע"י חברת הביטוח, אשר תדאג לשפותו או לפצותו, מגלה להפתעתו כי חברת הביטוח מתנערת מהכיסוי הביטוחי בטענה כזו או אחרת. כך למשל, טוענות חברות הביטוח לעיתים קרובות כי המבוטח לא מילא אחר חובת הגילוי, כי אין הוא נמצא במצב סיעודי כהגדרת פוליסת הביטוח, כי הטעה את חברת הביטוח לגבי מצבו הבריאותי ועוד שלל של טיעונים. אין ספק כי מדובר אפוא במצב נורא שעה שעל פי רוב מדובר במבוטחים קשישים הזקוקים לתשלום תגמולי הביטוח על מנת לסיים את חייהם בכבוד. לעיתים, מדובר במבוטחים קשי יום אשר אין באפשרותם להעריך נכונה את סירוב חברת הביטוח ולא בכדי יאמרו נואש לאחר סירובה.
בכל הנוגע לטענות חברת הביטוח באשר לחובת המבוטח לגילוי מלוא הפרטים אודות מצבו הרפואי בעת ההצטרפות לביטוח, השכל הישר יאמר ?חברת הביטוח הייתה צריכה לבדוק במועד ההתקשרות את מצב המבוטח, ומשהחליטה לבטחו קמה עליה החובה החוזית וגם החובה המוסרית לא להשליך את המבוטח בזמנים קשים וכך גם יאמר ביהמ"ש.
המקרה הבא ממחיש ביתר שאת את הנקודה עליה אנו מדברים ביחס להליכים של תביעות סיעוד:
בספטמבר 1993 פנתה המבוטחת, בעודה בת 81, לחברת הביטוח בבקשה להצטרף לתוכנית ביטוח "משלים לגמלאי", אשר אחד ממרכיביה הינו ביטוח סיעוד. באותו מועד סבלה התובעת ממחלת ריאות, אשר בגינה נזדקקה לעזרה בפעולות היום יום, כגון עזרה ברחצה, בהלבשה, באכילה, בשתייה וכדומה. על כן ובצדק, סירבה חברת הביטוח לבטחה בביטוח זה. ביוני 1996 הגישה התובעת באמצעות ביתה ערעור על החלטת המבטחת ובקשה לשקול מחדש את הצטרפותה לתוכנית הביטוח, כאשר לבקשתה צרפה העתק מתוצאות בדיקות רפואיות עדכניות, אשר מעידות על שיפור ניכר במצבה הבריאותי. בקשת הערעור והמסמכים הרפואיים המצורפים נבדקו ע"י חתם מטעם חברת הביטוח ונמצא כי, בכפוף למסמכים המעידים על שיפור במצבה וכן בכפוף להצהרת המבוטחת כי אינה מוגבלת בפעולות היום יום, ניתן לצרפה לתוכנית הביטוח. וכך לבקשתה של חברת הביטוח שלחה לה התובעת הצהרה כי היא מסוגלת להתהלך, לאכול, להתלבש, להתקלח, לשלוט על הסוגרים וכדומה בכוחות עצמה וזו בטחה את התובעת רטרואקטיבית מחודש אוקטובר 1995.
ביולי 2003 איתרע מזלה של התובעת וזו הפכה לחולה סיעודית. שמחה ומאושרת על שרכשה את פוליסת הביטוח בסופו של יום, פנתה המבוטחת לחברת הביטוח והגישה תביעת סיעוד, על מנת לקבל את תגמולי הביטוח להם היא זכאית.
חברת הביטוח, לאחר בירור חבותה, דחתה את תביעת הסיעוד שהגישה, בטענה כי עוד בשנת 94 הוכרה המבוטחת כחולה סיעודית ע"י המוסד לביטוח לאומי. מכאן, חרף הצהרתה של התובעת, הדבר מעיד על היותה מוגבלת בפעולות היום יום, בטרם התקשרה בחוזה הביטוח ולכן טוענת חברת הביטוח, הצהרתה של המבוטחת במועד התקשרות חוזה הביטוח אינה נכונה וכי היא הפרה את חובת הגילוי.
משלא הסכימה עם טענת חברת ההביטוח, פנתה התובעת בלית ברירה לבית המשפט השלום בירושלים לקבלת הפיצוי המגיע לה.
כבוד השופט יצחק מילנוב אשר דן באותו מקרה קבע בפסק דינו כי תמוהה התנהגות חברת הביטוח, אשר מחד גיסא נסמכת על הצהרה סובייקטיבית של המבוטחת במועד ההחתמה על חוזה הביטוח, באשר למסוגלותה לבצע את פעולות היום יום באופן עצמאי; ומנגד במועד תשלום הפיצוי הכספי בוחרת לומר כי הצהרה זו אינה משקפת נכונה את המצב הרפואי של המבוטחת. במקרה שלנו, אשר בו מדובר מראש באישה מבוגרת, שלה עבר רפואי סבוך, אותו לא הסתירה מחברת הביטוח, אלא להפך, בחרה חברת הביטוח בכל זאת להתקשר עם התובעת בחוזה ביטוח ועל כן תמוהה הסתייגותה מתשלום תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח.
מוסיף וקובע כבוד השופט מילנוב כי לא ניתן להאשים אדם בהטעיה כאשר הוא משיב בעת ההצטרפות לביטוח על פי מיטב אמונתו ודעתו הסובייקטיבית, כי אינו נזקק לעזרה סיעודית וזאת גם אם קיימים מסמכים רפואיים המעידים אחרת. זכותו של האדם להאמין כי מצבו הבריאותי טוב. ככל וחרף המסמכים הרפואיים שקיימים אצל חברת הביטוח בחרה היא לבטח את התובעת, הרי שמחובתה לעמוד מאחורי בחירתה ולא לגלגל את האחריות עליה, בטח שלא שמונה שנים לאחר ההתקשרות.

 

במצב בו היו מצויים בידי חברת הביטוח המסמכים הרפואיים ויתרה מזאת אמצעים להשגת מסמכים רפואיים נוספים כגון טופס ויתור על סודיות רפואית, אשר היו עשויים להשפיע על ההחלטה בהתקשרות החוזית, ובכל זאת היא לא טרחה לערוך חיתום רפואי בעת ההצטרפות, אין לה אלא להלין על עצמה בלבד.
בית המשפט חייב בסופו של יום את חברת הביטוח לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח, ואף חייב אותה בתשלום ריבית עונשית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א' של חוק חוזה הביטוח.

 

מבוטחים יקרים, תביעות סיעוד רבות נדחות בטענה של "אי גילוי" וטענות נוספות אשר לאחר בירור מתגלות כבלתי מוצדקות או חוקיות. ככל ונדחתה תביעתכם אל תוותרו וגשו למשרדו של עורך דין ביטוח להערכת סיכוי תביעתכם.