ביטוח סיעודי – גמלת סיעוד בביטוח לאומי

תביעת ביטוח – גמלת סיעוד:

 

האם רשאית חברת ביטוח לדחות תביעת ביטוח של מבוטח אשר טרם רכישת פוליסת ביטוח סיעודי קיבל גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי?

 

בהודעה שפורסמה ביום 19.11.00, הודיע הממונה על הביטוח, כי אינו יכול להכריע בסוגיה למרות ריבוי התלונות, בשל העובדה שמדובר במחלוקת עובדתית. יחד עם זאת, ממליץ הממונה על הביטוח למבוטחי ביטוח סיעודי לפנות בתביעה לבית המשפט.

 

לעיתים רבות, מבוטחים המבקשים לרכוש ביטוח סיעודי, קיבלו בעבר גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי. אף על פי כן, הם אינם נמצאים בעת ההצטרפות לביטוח במצב סיעודי ומתפקדים באופן עצמאי לחלוטין.

 

מבוטח זה, מגלה ברבות הימים, כי הביטוח שרכש ריק מתוכן.

 

חברות הביטוח מחריגות לרוב את תשלום תגמולי הביטוח במידה וקודם לביטוח ו/או במהלך תקופת אכשרה (תקופה מוגדרת אשר רק לאחריה יוכר מקרה ביטוח) המבוטח אינו מסוגל לבצע אחת מהפעולות היומיומיות.

 

המבוטח שרכש ביטוח סיעודי ותפקד בעת ההצטרפות באופן עצמאי מוצא עצמו ללא כיסוי ביטוחי עבור דמי הביטוח אשר שילם במשך שנים רבות.

 

חברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה שגויה, לפיה מבוטח אשר הוכר ושולמה לו על ידי הביטוח הלאומי גמלת סיעוד אינו זכאי לתגמולים. אותה חברת ביטוח קרוב לוודאי היתה מסרבת להכיר בממצאי הביטוח הלאומי במקרים אחרים בהם לא הוכר המבוטח קודם להצטרפות על ידי ביטוח לאומי. חברת הביטוח היתה מתכסה בטענה, כי מבחני של ביטוח לאומי אינם מחייבים אותה.

 

חברות הביטוח עושות כן, תוך שהן מתעלמות מהאפשרות, לפיה בעת ההצטרפות לביטוח תיפקד המבוטח באופן עצמאי ומלא. חברות הביטוח אוחזות בחבל משני קצותיו ומתעלמות מהעובדה גי גמלת סיעוד ניתנת על ידי הביטוח הלאומי שלא על פי אותם המבחנים הקבועים בפוליסה. פעמים רבות, גמלת סיעוד מוענקת על ידי הביטוח הלאומי עקב ליקויים זמניים בלבד אשר נבעו מתאונה ופעמים רבות שולם התגמול לקשיש לצורך קבלת עזרה בבית. אותו קשיש קיבל גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי, אף על פי שלא ראה עצמו במצב סיעודי ואף על פי שבהתאם לתנאי פוליסות ביטוח סיעודי אין לראות בו ככזה, שעה שהולך, אוכל, מתלבש ומתרחץ באופן עצמאי וצלול בדעתו.

 

לאור האמור לעיל, המלצתנו זהה להמלצת הממונה על הביטוח. במידה ונדחתה תביעת ביטוח סיעודי אשר הגשתם אל חברת הביטוח, בטענה, כי עוד קודם להצטרפות לביטוח סבלת ממצב סיעודי, למרות שבמועד ההצטרפות תפקדתם באופן עצמאי ומלא, אנו ממליצים לכם לפנות למימוש זכויותיכם בתביעה משפטית בבית המשפט. רצוי להיוועץ קודם לכן עם עורך דין ביטוח אשר יש לו ניסיון בניהול תביעות ביטוח מהסוג הנ"ל.

 

לקבלת ייעוץ משפטי והכרת תביעת ביטוח על ידי עורך דין ביטוח, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס "יצירת קשר" המופיע באתר.

 

ייעוץ מקדים וליווי משפטי על ידי עורך דין ביטוח המנוסה בייצוג וניהול בהליכים משפטיים בבתי המשפט עקב דחיית תביעת ביטוח, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.

 

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.