איך נקבעת דרגת נכות בביטוח הלאומי?

קביעת דרגת הנכות במסגרת המוסד לביטוח לאומי נעשית על ידי הועדה הרפואית של המוסד ובהתאם לרשימת הליקויים הרפואיים שמופיעה בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.

וועדה רפואית

קביעת דרגת נכות רפואית של מבוטח של המוסד לביטוח לאומי ("המל"ל") מהווה את אחד מתנאי הסף ההכרחיים לקבלת זכויות והטבות שונות מטעם המל"ל (בנוסף לעמידה ביתר התנאים).

מדובר, למשל, בזכויות הבאות:

  • גמלת נכות כללית – מותנית בקביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 60% בגין ליקוי רפואי אחד או לפחות 40% בגין נכות משוקללת של מספר ליקויים רפואיים, שכוללים לפחות ליקוי רפואי אחד בשיעור של לפחות 25%.
  • גמלת נכות מעבודה – מותנית בקביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 9% ומעלה (מעל 9% מענק חד פעמי ומעל 19% קצבה חודשית).
  • קצבת שירותים מיוחדים – מותנית בקביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 60% כאשר ישנה זכאות לקבלת קצבת נכות כללית, או קביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 75% כאשר אין זכאות כזו.
  • סל שיקום מקצועי – מותנה בקביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 20%.

בנוסף לקבלת הזכויות הללו מטעם המוסד לביטוח לאומי, דרגת הנכות משמשת גם כתנאי הכרחי לקבלת זכויות והטבות נוספות מטעם רשויות אחרות של המדינה, כגון קבלת תו חניה, הנחות בתשלומי ארנונה, חשמל, מים, טלפון, תרופות, תחבורה ציבורית, מס רכישה, ועוד.

לאור האמור לעיל, נקל איפוא, להבין, כי לקביעת דרגת הנכות ישנה משמעות קריטית מבחינת הזכאות לקבלת מגוון זכויות והטבות, ועל כן חשוב מאד להבין מי למעשה קובע את דרגת הנכות וכיצד.

ככלל, קביעת דרגת הנכות נעשית על ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, ולפי תקנות הביטוח הלאומי / ספר הליקויים, וזאת כפי שיוסבר להלן.

הליך קביעת דרגת הנכות

לאחר הגשת מסמכי התביעה להכרה בנכות וקבלת גמלת נכות כללית או גמלת נכות מעבודה, יקבל התובע זימון להופעה בפני הועדה הרפואית של המל"ל לצורך קביעת דרגת נכותו.

הועדה הרפואית מורכבת בדרך כלל מרופא אחד שמתמחה בתחום הרפואי שרלוונטי למבוטח,  וממזכיר הועדה, שהינו עובד המוסד לביטוח לאומי, ומתפקידו לרשום את פרוטוקול הועדה ולדאוג לשמירת הזכויות של התובע.

אם התובע סובל ממספר ליקויים רפואיים בתחומי בריאות שונים, הוא עשוי להיבדק על ידי מספר רופאים שמתמחים בתחומים שרלוונטיים לו במסגרת אותה ועדה, או אף לקבל זימון למספר ועדות רפואיות נפרדות בתחומים שונים.

התובע רשאי להגיע לועדה עם מלווה אישי, או להיות מיוצג על ידי עו"ד או מתרגם שידבר בשמו.

בתחילת ישיבת הועדה, על התובע להציג ולפרט בפני חברי הועדה את כל המחלות והליקויים הרפואיים שמהם הוא סובל, ואשר פוגעים בכושר עבודתו ותפקודו היומיומי, ולהציג את כל המסמכים הרפואיים שטרם הוגשו על ידו.

לאחר מכן, יתכן שרופא הועדה יחליט שיש מקום לבדוק את התובע באופן פיזי, אם כי הדבר כפוף להסכמתו של התובע. בסיום הבדיקה, התובע יתבקש לעזוב את חדר הועדה.

בשלב זה על רופא הועדה להכתיב לפרוטוקול הועדה את הממצאים השונים שנמצאו לגבי התובע. ממצאים אלו אמורים לכלול בעיקרם את הליקויים הרפואיים השונים שמהם סובל התובע (ככל שנמצאו כאלה), שיעור אחוזי הנכות שיש לקבוע בגינם לפי ספר הליקויים (כפי שיוסבר בהמשך הדברים להלן), מועד תחילת אחוזי הנכות, ותקופת הנכות הרפואית, כלומר, האם המדובר בנכות קבועה לצמיתות או בנכות זמנית, למשך מספר חודשים בלבד (בדרך כלל עד שנה). עם זאת, במקרים מסויימים ייתכן גם שהועדה תחליט שעל התובע לעבור בדיקות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לצורך קביעת דרגת הנכות שלו.

החלטת הועדה תישלח לתובע בצירוף פרוטוקול הועדה, וזאת בדרך כלל,בתוך שבוע אחד עד שלושה שבועות, וניתן גם למצוא אותה באזור האישי באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

בהתאם לחוזר המוסד לביטוח לאומי, אם התובע סובל מלקויות קשות מסויימות, הועדה תשתדל לקבוע את דרגת נכותו ככל הניתן על סמך המסמכים שהוגשו במצורף לתביעתו, וללא צורך בזימונו לועדה. לקויות אלו כוללות עיוורון; אי ספיקת כליות חמורה; מחלות אונקולוגיות; מחלות לב מתקדמות; שיתוק; ALS, פרקינסון, וטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים, סכיזופרניה, הזדקקות למכשיר הנשמה, מוגבלות שכלית התפתחותית, השתלת איבר סולידי (לב, כליות, כבד, ריאות, וכדומה), ועוד.

קביעת דרגת הנכות לפי ספר הליקויים

קביעת דרגת הנכות על ידי הועדה הרפואית נעשית כאמור בהתאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, שמכונה בקיצור "ספר הליקויים".

תוספת זו מכילה שורה ארוכה של מחלות וליקויים רפואיים, בדרגות חומרה משתנות, אשר מחולקים לפי מערכות הגוף השונות. בצד כל ליקוי רפואי מצויינת דרגת הנכות שלו באחוזים, מ-0% ועד 100%.

כך, לדוגמא, הפרק הראשון של התוספת מוקדש למחלות פנימיות, ולפציעות ומצב לאחר ניתוחים באברים הפנימיים.  סעיף 12 של פרק זה, מוקדש למערכת העיכול. סעיף 12(א) מוקדש לדלקת כרונית בקיבה, באופן שקובע שבגין דלקת בצורה קלה ללא הפרעות, יוענקו 0%; בגין דלקת בצורה בינונית, כאשר המצב הכללי והתזונתי משביע רצון – יוענקו 10%, ואילו בגין דלקת בצורה ניכרת, עם השפעה ניכרת על המצב הכללי, יוענקו 30%.

רשימת הליקויים בתוספת לתקנות איננה כוללת רק ליקויים פיזיים, כי אם גם ליקויים נפשיים, בגינם תיקבע לתובע נכות נפשית. סעיף 33 לתוספת עוסק בהפרעות פסיכוטיות בדרגות חומרה שונות, ואשר כוללות הפרעות פסיכוטיות כתוצאה ממחלה גופנית או כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים, מחלת סכיזופרניה, ועוד. סעיף 34 לתוספת עוסק בהפרעות נוירוטיות, שכוללות דיכאון, חרדה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות במצב רוח, ועוד.

קביעת דרגת נכות משוקללת

כאמור, קביעת דרגת הנכות נעשית לפי אחוזי הנכות שנקבעו לגבי כל ליקוי שמופיע בספר הליקויים. אולם, מה קורה כאשר לתובע אין רק ליקוי רפואי אחד, אלא מספר ליקויים רפואיים, ולפחות שניים?

ובכן, במקרה כזה, תיקבע לתובע נכות משוקללת, כלומר, תיקבע לו נכות לפי שקלול אחוזי הנכות של כל הליקויים, במקום חיבור אריתמטי פשוט של סכומי האחוזים שנקבעו בגין כל אחד מהליקויים.

לשם ההמחשה, אם למשל נקבעו לתובע 20% בגין ליקוי אחד ברגלו ו-10% בגין ליקוי שני בגבו, אזי החישוב לא ייעשה באופן אריתמטי לפי 20% + 10% = 30%, כי אם באופן הבא:

  • תחילה ניקח את הליקוי בעל אחוזי הנכות הגבוהים ביותר מבין השניים: 20% בגין הליקוי ברגל.
  • לאחר מכן נפחית את ה-20% מ-100%, נקבל 80%, ואותם נכפיל בליקוי בעל אחוזי הנכות הנמוכים יותר: 80% X 10% = 8% בגין הליקוי בגב.
  • ולבסוף נחבר 20% (בגין הליקוי בגב) + 8% (בגין הליקוי ברגל) = 28% נכות משוקללת.

ליקויים מנופים

רשימת הליקויים לקביעת נכות כללית הינה זהה לרשימת הליקויים לקביעת נכות מעבודה שמופיעה בתוספת לתקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, למעט הליקויים שמפורטים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), תשמ"ד-1984.

ליקויים אלו, שמכונים גם "ליקויים מנופים", הינם ליקויים שלגביהם נקבע שהם אינם משפיעים על כושר העבודה, ועל כן הם לא יילקחו בחשבון לצורך חישוב אחוזי הנכות הכללית של התובע.

מדובר, למשל, במצב לאחר כריתת טחול שמקנה 10% נכות לפי סעיף 17(ב) בתוספת לתקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, או בעקרות שמקנה לפחות 30% אחוזי נכות לפי סעיף 27 לתוספת זו, ועוד.

לפיכך, גם אם רופא הועדה יקבע שהתובע סובל מליקויים אלו, הם לא יילקחו בחשבון לצורך חישוב אחוזי הנכות הכללית של התובע.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

הגשת ערעור על דרגת הנכות שנקבעה

הן התובע והן המוסד לביטוח לאומי רשאים להגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית בדבר קביעת דרגת הנכות של התובע.

אמנם, חוק הביטוח הלאומי קובע לכאורה שניתן להגיש ערר רק במקרים שבהם הועדה קבעה פחות מ-80% נכות, אולם בפסיקה נקבע שניתן להגיש ערר על החלטת הועדה גם כאשר היא קבעה אחוזי נכות גבוהים יותר.

לשם כך יש להגיש ערר על החלטת הועדה הרפואית בפני ועדת העררים של המוסד לביטוח לאומי, שמורכבת משלושה רופאים שאינם עובדים של המוסד.

ככלל, יש להגיש את הערר תוך 60 יום ממועד קבלת החלטת הועדה, וכך כמובן גם מומלץ לעשות, אולם בפועל המוסד אינו דוחה עררים שהוגשו באיחור ותוך 90 יום לאחר קבלת ההחלטה.

גם על החלטת ועדת העררים ניתן להגיש ערעור, תוך 60 יום, וזאת בפני בית הדין האזורי לעבודה, אם כי בשאלות משפטיות בלבד להבדיל משאלות רפואיות. מדובר למשל בטענות שנוגעות למשפט המנהלי, כגון כאשר החלטת ועדת העררים התקבלה בחוסר סבירות, חוסר תום לב, ניגוד אינטרסים, חריגה מסמכות, וכדומה.

על פסק הדין של בית הדין האזורי ניתן להגיש ערעור ברשות בפני בית הדין הארצי לעבודה.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני נזיקין

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך