מהם דמי תאונה, מי זכאי להם ובאילו מקרים?

דמי תאונה הינם תשלום שהמוסד לביטוח לאומי משלם למי שנפגע מתאונה אישית (להבדיל מתאונת  עבודה או תאונת דרכים) ועקב כך איבד את כושר התפקוד שלו, וזאת בכפוף לתנאי הזכאות לכך.  

דמי תאונה

מהם דמי תאונה ומי זכאי להם?

דמי תאונה משולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי למי שנפגע בתאונה אישית (שאיננה בגדר תאונת עבודה או תאונת דרכים) בביתו, במהלך חופשה, או בשעות הפנאי, ואיבד עקב כך את כושר התפקוד שלו, וזאת בכפוף לעמידתו בכל תנאי הזכאות לכך.

מי שנפגע בתאונת עבודה זכאי לזכויות המגיעות מטעם המוסד לביטוח לאומי לנפגעי עבודה, לרבות דמי פגיעה וגמלת נכות מעבודה, ואילו מי שנפגע בתאונת דרכים זכאי לקבלת פיצויים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

"תאונה אישית" הינה אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני הביא לחבלה פיסית בנפגע, שגרמה לאובדן כושר התפקוד שלו.

"אובדן כושר התפקוד" עקב התאונה נקבע בהתאם לעיסוקו של הנפגע:

  • עובד שכיר: אם אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בכל עבודה המתאימה לו, ואין ברשותו ימי מחלה לניצול. למשל, רופאה כירורגית בבית חולים ציבורי שהחליקה בביתה על רצפה רטובה, ועקב כך שברה את ידה ועל כן איננה מסוגלת לעבוד ולנתח.
  • עובד עצמאי: אם אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. למשל, דוגמנית שנכוותה בפניה וגופה ממים רותחים, ועל כן איננה מסוגלת לדגמן ולהצטלם.
  • מי שאינו שכיר או עצמאי:ככל והוא מאושפז בבי"ח או מרותק לביתו. למשל, סטודנט שמעד ונפל מצוק במהלך טיול פרטי, ועקב כך מאושפז בבית חולים.
  • עקרת בית:אם אינה מסוגלת לבצע את עבודות משק הבית. למשל, עקרת בית שמעדה בחדר המדרגות של ביתה, ועקב כך שברה את אגן הירכיים שלה ועל כן איננה מסוגלת לבצע את עבודות משק הבית.

דמי התאונה משולמים לנפגע למשך התקופה שבה הוא איבד את כושרו לתפקד ועד ל-90 יום רצופים לכל היותר, וזאת לפי מסמכיו הרפואיים של הנפגע והחלטת המוסד לביטוח לאומי.

ככל שלנפגע נותרה נכות כלשהי בתום 90 ימי תשלום דמי התאונה, שאף היא פוגעת בכושר התפקוד שלו, ייתכן שהוא יהיה זכאי לקבלת נכות כללית בכפוף לעמידתו בכל תנאי הזכאות לכך.

מהם תנאי הזכאות לקבלת דמי תאונה?

תנאי הזכאות לקבלת דמי תאונה הינם כמפורט להלן (נכון לדצמבר 2021):

  • תושב ישראל, שהינו עובד שכיר, או עובד עצמאי, או אינו עובד, או עקרת בית. מי שמשרת בצה"ל, או נמצא במאסר, או נמצא במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, אינו זכאי לדמי תאונה.
  • בגיר (מעל גיל 18), שטרם הגיע לגיל הפרישה לפנסיה (גברים – 67, נשים – בין 60 ל-65, לפי תאריך לידתן).
  • עבר תאונה אישית, בישראל או בחו"ל, שבגינה אינו מסוגל לתפקד, בהתאם לסוג עיסוקו (כפי שהוסבר לעיל).
  • עבר בדיקה רפואית, תוך 72 שעות משעת התאונה. נפגע שלא הבדק תוך 72 שעות משעת התאונה מאחר שהנזק הרפואי שנגרם לו עקב התאונה התגלה רק בתוך שבועיים לאחר יום התאונה, יוכל להיות זכאי לקבלת דמי תאונה לפי אישור מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  • ואינו זכאי לתשלום מגורם אחר בגין ימי אובדן כושר התפקוד, כגון: דמי מחלה ממעסיק, תשלום לפי הסכם קיבוצי, תשלום לפי חוזה עבודה, תשלום לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשלום לפי תקנון של קופת גמל, או של קרן ביטוח, או של קרן פנסיה, וכיו"ב. עם זאת, נפגע שהגיש תביעה לקבלת פיצויים בפני חברת ביטוח, וזו נדחתה על ידי חברת הביטוח, רשאי להעביר את מכתב הדחיה למוסד לביטוח לאומי תוך 12 חודשים מיום קבלת המכתב, כדי שהמוסד יבדוק שוב את זכאותו לקבלת דמי תאונה.

הליך הגשת תביעה לקבלת דמי תאונה

לצורך קבלת דמי הפגיעה, יש להגיש את מסמכי התביעה לקבלתה תוך 90 יום מיום התאונה.

ניתן להגיש את מסמכי התביעה באופן פיזי לסניף המוסד לביטוח לאומי שקרוב למגוריו של הנפגע (בתיבת השירות, בדואר, בפקס) או באופן מקוון באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

מסמכי התביעה לקבלת דמי תאונה כוללים את המסמכים הבאים:

  • טופס תביעה לדמי תאונה (ב.ל. 2201), כולל כתב ויתור סודיות.
  • חלק המעסיק בטופס התביעה – עובד שכיר צריך לבקש מהמעסיק שלו למלא בטופס התביעה את החלק המיועד לו, ואשר כולל את אישורי המעסיק על תקופת ההיעדרות של העובד השכיר מהעבודה עקב התאונה, מספר ימי המחלה שנותרו לזכות העובד השכיר עד למועד התאונה, ושכר עבודתו של העובד השכיר.
  • תעודה רפואית ראשונה לנפגע בתאונה – נספח א' לטופס התביעה. על הנפגע לפנות עם מסמך זה לרופא שמטפל בו, כדי שהוא ימלא את פרטיו ויחתום עליו.
  • מסמכים רפואיים נוספים לגבי התאונה האישית, כגון דו"ח מד"א, דו"ח חדר מיון, סיכום מחלה ומכתב שחרור מבית החולים, תוצאות בדיקות, צילומי הדמיה, וכן כל מסמך רפואי אחר שיכול להעיד על הנזק הרפואי שנגרם לנפגע עקב התאונה האישית שעבר.

תקופת קבלת דמי תאונה

דמי התאונה משולמים לנפגע למשך הימים שבהם הוא איבד את כושר התפקוד שלו עקב התאונה האישית שעבר ועד ל-90 יום רצופים לכל היותר, בשנה קלנדארית (מינואר עד דצמבר), וזאת לפי המסמכים הרפואיים שהוא הגיש למוסד לביטוח לאומי והחלטת המוסד.

מועד תחילת קבלת דמי התאונה נקבע אף הוא לפי עיסוקו של הנפגע ומקום פגיעתו:

  • עובד שכיר/עצמאי: עובד שכיר או עובד עצמאי שאיבד את כושר התפקוד לתקופה של פחות מ-12 ימים מלבד יום התאונה עצמו, יהיה זכאי לקבלת דמי התאונה רק מהיום השלישי שלאחר התאונה. עובד שכיר או עובד עצמאי שאיבד את כושר התפקוד לתקופה של לפחות 12 ימים מלבד יום התאונה עצמו, יהיה זכאי לקבלת דמי התאונה גם עבור היומיים הראשוניים שלאחר התאונה, כלומר, החל מהיום הראשון שלאחר התאונה.
  • מי שאינו עובד, לרבות עקרת בית– יהיה זכאי לקבלת דמי התאונה רק מהיום ה-15 שלאחר התאונה (כלומר, הוא לא יהיה זכאי לקבלת דמי תאונה עבור השבועיים שלאחר התאונה).
  • מי שנפגע בחו"ל – יהיה זכאי לקבלת דמי תאונה רק מיום חזרתו לארץ.

בתום 90 ימי התשלום המרביים, הנפגע לא יהיה זכאי עוד לקבלת דמי תאונה.

אם לנפגע נותרה נכות כלשהי בתום 90 הימים הללו, שאף היא פוגעת בכושר התפקוד שלו, ייתכן שהוא יהיה זכאי לקבלת נכות כללית בכפוף לעמידתו בכל תנאי הזכאות לכך.

ככלל, תנאי הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית מורכבים מנכות רפואית (60% לפחות בגין ליקוי רפואי אחד או 40% נכות משוקללת בגין מספר ליקויים רפואיים, שכוללים לפחות ליקוי רפואי אחד בשיעור של לפחות 25%), אובדן כושר עבודה (50% לפחות), ואובדן ההכנסה (פחות מ-60% מגובה השכר הממוצע). תנאי הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית לעקרות בית שאינן עובדות מחוץ לביתן מורכבים מנכות רפואית (50% לפחות) ואובדן כושר ביצוע עבודות בית (50% לפחות).

סכום דמי תאונה

סכום דמי התאונה שמשולם למי שעבר תאונה אישית זהה לסכום דמי הפגיעה שמשולם למי שעבר תאונת עבודה.

חישוב סכום דמי התאונה נעשה לפי מכפלת סכום יומי במספר ימי התשלום שמאושרים לכל נפגע באופן ספציפי.

הסכום היומי מחושב באופן הבא:

  • נפגע שהיהעובד שכיר או עובד עצמאי ביום התאונה –  זכאי לדמי תאונה בסכום של 75% משכרו/הכנסתו בשלושת החודשים המלאים שקדמו ליום התאונה, לחלק ב-90, ועד למקסימום דמי תאונה ליום (סך של 1,114 ₪, נכון לשנת 2021).
  • נפגע שלא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי ביום התאונה זכאי לסך של 74.29 ₪ ליום, נכון לשנת 2021 (הסכום מתעדכן מעת לעת).

יש לשים לב שדמי תאונה נחשבים כהכנסה החייבת במס הכנסה.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי דמי תאונה

  • הגשת ערעור בפני בית הדין האזורי לעבודה. מי שהגיש תביעה לקבלת דמי תאונה עקב תאונה אישית שעבר, ואיננו שבע רצון מהחלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי זכאותו לקבלתם, רשאי להגיש ערעור על החלטה זו בפני בית הדין האזורי לעבודה, וזאת תוך 12 חודשים (שנה) מיום קבלת ההחלטה. לשם כך הוא גם זכאי לקבלת סיוע משפטי מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים, וזאת ללא תשלום וללא תלות במבחן הכנסות.
  • פניה לועדת התביעות. אם פקיד התביעות של המוסד לביטוח הלאומי דחה את התביעה לקבלת דמי תאונה, ניתן גם לפנות לועדת התביעות האזורית, ולבקש ממנה לבדוק פעם נוספת את החלטתו. עם זאת חשוב לדעת שועדת התביעות איננה מוסמכת לשנות החלטה זו, אלא רק להמליץ לשקול אותה מחדש. בנוסף, הפניה לועדת התביעות איננה דוחה או מעכבת את המועד להגשת הערעור בפני בית הדין לעבודה לפי החוק. חברי ועדת התביעות הינם אנשי ציבור שמונו על ידי מועצת המוסד לביטוח הלאומי, ודיוניה מתקיימים בסניפי המוסד לביטוח לאומי בתל אביב, ירושלים, חיפה, ובאר-שבע, אחת לחודש, וללא נוכחות הפונה, אולם יכולים לפנות אליה אזרחים מכל הארץ.
האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני נזיקין

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך