גמלת סיעוד ביטוח לאומי

פירוט אודות התנאים והמבחנים לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.

חוק הביטוח הלאומי מונה את התנאים אשר בהתקיימותם יקבל המוסד לביטוח לאומי תביעות לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי המוגשות לפתחו ויעניק, בהמשך לכך, גמלה מתאימה לאותו תובע.
ודוק, החוק מונה מספר פעולות יום יומיות בסיסיות שעל תובע גמלת סיעוד ביטוח לאומי להראות כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצועם. ככל שגדל מספר הפעולות שבהן נזקקים התובעים לעזרת הזולת, כך תגדל גמלת סיעוד ביטוח לאומי שתינתן להם במסגרת תביעות ביטוח סיעוד שיוגשו על ידם.
יחד עם זאת, חשוב לנו להבהיר כי תביעה לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי המוגשות אל המוסד לביטוח לאומי עוברת בחינה נוספת והיא "מבחן ההכנסות". המשמעות היא כי תביעה לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי של אדם בעל הכנסות כספיות גבוהות עשויה להידחות.
מעבר לכך, החוק מאפשר לנזקקים להגיש תביעות חדשות לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי גם אם הם סבורים כי מצבם השתנה והחמיר. כך, למשל, במידה וחל גידול במספר הפעולות שאותו נזקק אינו יכול לבצע בכוחות עצמו, הוא רשאי להגיש תביעות ביטוח חדשות למוסד לביטוח לאומי, במסגרתן ידרוש גמלת סיעוד ביטוח לאומי נרחבת יותר. זאת ועוד, החוק אף מאפשר למוסד לביטוח לאומי לערוך מיוזמתם בדיקות הערכה מחדש לאותם נזקקים, אשר לפיהן ייקבע האם חל שינוי כלשהו במצבו של אותו מבוטח המקבל שירותי סיעוד.
חשוב לדעת כי בשונה מתביעות לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי (המוגשות כאמור אל המוסד לביטוח לאומי) ואשר נבחנות על פי שני הקריטריונים הנ"ל (מבחן התפקוד ומבחן ההכנסות), פעמים רבות נדחות תביעות לתשלום גמלת סיעוד על ידי חברות הביטוח המבטחות בפוליסות ביטוח סיעוד פרטיות מנימוקים שונים ומגוונים. אחת הטענות העיקריות המשמשות לדחיית תביעות סיעוד היא הטענה לפיה הפר המבוטח את חובת הגילוי. ודוק, טרם ההצטרפות לביטוח, חותם המבוטח על הצהרת בריאות, במסגרתה הוא פורס בפני המבטח את מצב בריאותו ועברו הרפואי. מבוטחים רבים המגישים תביעות ביטוח לתשלום גמלת סיעוד נתקלים בסירוב המבטח להכיר בזכאותם בשל העובדה שהסתירו, לכאורה, את מצבם הבריאותי המלא ובעקבות כך טוענת חברת הביטוח כי לא היתה מסכימה לבטח את אותו מבוטח, אילו היתה יודעת את מצבו הבריאותי המלא בעת החתימה על חוזה הביטוח.
על מבוטח שתביעת הביטוח שלו נדחתה לפנות לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח, על מנת שידריך אותו באילו צעדים עליו לנקוט בכדי להגיב לדחייה האמורה ו/או כל דחייה אחרת מטעם המבטח.
כאשר נדחית תביעה לתשלום גמלת סיעוד ביטוח לאומי על ידי המוסד לביטוח לאומי, קיימת למבוטח אפשרות לערער על החלטת המוסד בפני בית הדין האיזורי לענייני עבודה. יתר על כן, במידה ובית הדין האיזורי אינו מקבל את ערעורו, רשאי המבוטח להגיש ערעור נוסף לבית הדין הארצי לענייני עבודה. מנגד, כאשר חברת ביטוח פרטית דוחה תביעת מבוטח לתשלום גמלת סיעוד, עליו לפנות לערכאות האזרחיות ה"רגילות", על כל הנובע מכך.
תפקידו של עורך דין המתמחה בתביעות לתשלום גמלת סיעוד מקבל משנה תוקף, בין היתר בשל העובדה שקיימים מסלולים שונים למימוש זכויות של חולה סיעודי, ולכל אחד מהמסלולים כלליים ועקרונות שונים ומיוחדים. פנייה אל עורך דין אשר אינו בקיא בתחום תביעות הסיעוד עלולה להוביל לעיתים לדחיית תביעתו של המבוטח. אשר על כן, על מבוטח המבקש להגיש תביעה לתשלום גמלת סיעוד להיעזר בשירותיו של עורל דין מיומן, המתמחה בתחום.