חוק סיעוד – גמלת סיעוד

במסגרת המוסד לביטוח לאומי קיימת זכאות לקבלת זכויות לכל מבוטח אשר מגיע למצב המוגדר כסיעודי. על מנת להיות מוכר כזכאי על המבוטח לעמוד במספר תנאים הקבועים בחוק. על התנאים ועל חשיבות ההכרה לזכאות על פי חוק סיעוד ניתן לקרוא בכתבה זו.

גמלת סיעוד מכוח חוק סיעוד

תחום הסיעוד מקבל בימים אלו הכרה ציבורית גבוהה יותר מזו שהייתה בשנים שעברו. הסיבות יכולות להיות שונות, ואולם ככל הנראה הסיבה העיקרית היא שהציבור מתחיל להבין כי לא תמיד זכויותיו לעניין סיעוד הקיימות במוסד לביטוח הלאומי (להלן: "חוק סיעוד") יכולות להספיק ביום צרה.

חברות הביטוח זיהו את הצורך האדיר הזה והחלו להנפיק פוליסות ביטוח סיעוד המעניקות זכויות רחבות יותר מאלה המוענקות לציבור על ידי המוסד לביטוח לאומי במסגרת חוק סיעוד. אף על פי כן, לרבים מהציבור אין פוליסת ביטוח סיעוד פרטית או פעמים רבות בני המשפחה אינם מודעים לקיומה ונאלצים בסופו של יום להיעזר בזכויות הקיימות בביטוח הלאומי בלבד.

בהקשר זה חשוב לנו להבהיר כי פעמים רבות מבוטחים אנשים בביטוח סיעוד הנערך על ידי קופת החולים בה הם חברים, אך הם לא מודעים לכך. לפיכך, בכל מקרה של מצב סיעודי, שלכם או של יקירכם, אנו ממליצים לכם לערוך בירור בקופת החולים. דעו, כי תגמולי הביטוח המשולמים למבוטח בביטוח סיעוד פרטי הינם על פי רוב מעבר לתגמולי המוסד לביטוח לאומי (תלוי בתנאי הפוליסה).

לאור האמור, ננסה לעמוד בקצרה בכתבה זו על זכויות הקיימות על פי חוק סיעוד לציבור המבוטחים בביטוח לאומי אשר נקלע למצב סיעודי.

גמלת סיעוד בביטוח הלאומי

כחלק מחוק הסיעוד מספק המוסד לביטוח לאומי גמלה שמטרתה להעניק מענה לקשישים המוגבלים בתפקודם ושאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי, ומתוך כך לסייע לבני משפחתם להשאירם בתוך הקהילה בה הם חיים. גמלת סיעוד זו כוללת סיוע של מטפל חיצוני, המגיע לבית הנזקק בסך מצטבר של עד חמש עשרה שעות שבועיות, ושתפקידו לסייע בהתנהלות השוטפת ולעזור בניהול משק הבית של הקשיש.

כמו כן, גמלת הסיעוד מספקת מגוון שירותים וביניהם השגחה למספר שעות יומיות במרכזי יום לקשיש, שירותי כביסה, והתקנת מערכות מצוקה. על מנת לקבל עזרה סיעודית זו יש להגיש תביעה מסודרת בסניף ביטוח לאומי הקרוב למגוריי הקשיש.

גמלת סיעוד הינה קצבה המוענקת לקשישים הזכאים לה במסגרת חוק הביטוח הלאומי תשכ"ח 1958. תחת הכותרת "ביטוח סיעוד" מפורטים התנאים וההטבות להם זכאים גברים מעל גיל 65 ונשים מעל גיל 60, אשר עמדו במבחן תלות ומבחן הכנסות.

הזכאות לתשלום גמלת סיעוד על בסיס חוק סיעוד דומה במקצת לזכאות במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד פרטית. על כן בדרך כלל חברות הביטוח לא מוכנות לשלם תגמולי ביטוח למבוטח אשר טרם כניסתו לביטוח הפרטי קיבל גמלת סיעוד על פי הביטוח הלאומי ואשר לא הצהיר על כך.

תנאי הזכאות

במסגרת חוק סיעוד ישנם חמישה תנאים לזכאות גמלת סיעוד:

  1. תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה.
  2. התגוררות בקהילה ולא במוסד.
  3. הכנסות שאינן עולות על הסכום המפורט במסגרת חוק סיעוד.
  4. היעדר זכאות לקצבת שירותים במסגרת נכות כללית או נכות מעבודה.
  5. היזקקות במידה רבה לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות או נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.

כלומר, על מנת להיות זכאים לקבלת גמלת סיעוד יש להוכיח באמצעות מבחן תלות מטעם הרשות הממונה על כך, שאכן קיימות הגבלות על תפקודו העצמאי של הקשיש המחייבות סיוע. בנוסף, מבחן ההכנסות נועד לבדוק את זכאותו של הקשיש לפי שיעור הכנסותיו. תקרת ההכנסה עומדת כיום על משכורת ממוצעת לאדם יחיד, ומשכורת וחצי לזוג. כלומר, מי שהכנסותיו גבוהות מכך, ייתכן שלא יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד.

בהתאם לצורכי המבוטח ניתן על פי חוק סיעוד להעניק לו עזרה של מטפל/ת, טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים, הצבת משדר מצוקה בבית ושירותי מכבסה.

חשוב לדעת, כי קשישים הזכאים לקצבה נוספת כלשהי מהמוסד לביטוח לאומי (לדוגמה: קצבת נכות כללית) לא יוכלו להנות משתי הקצבאות.

שיעור העזרה שיקבל מבוטח סיעודי

גמלת סיעוד הינה קצבה הבאה לידי ביטוי בשירותים שמוענקים במסגרתה, אך היא ניתנת להמרה לשם השכרת שירותיו של עובד זר. חלק ניכר משירותי הסעד במסגרת הגמלה מוענקים מטעמם של ארגונים פרטיים (כ-67%) בעוד שהיתר מושלמים על ידי עמותות ללא מטרות רווח וכדומה. השירותים להם זכאים מקבלי גמלת סיעוד כוללים טיפול אישי ועזרה בפעולות יומיומיות, ניהול משק הבית, אמצעי ספיגה להפרשות עבור קשישים שלא שולטים על צרכיהם, ובילוי במרכזי יום לקשישים. ישנה אפשרות לקבל שירותים נוספים במידה וקיים הצורך, אך לשם כך יש לפנות לגורמים המתאימים: קופות חולים או הלשכה לשירותים חברתיים.

בנקודה זו חשוב להדגיש כי גמלת סיעוד אינה מהווה תחליף לשירותים שונים הקיימים במערכת, או לטיפול משפחתי, מפני שהיא מספקת מענה לחלק קטן מהנדרש. כלומר, גמלת הסיעוד נועדה לסייע, ולהשלים את הספקת השירותים הניתנים שלא במסגרתה, ואת האחריות המשפחתית המוטלת על משפחתו של הנזקק.

חוק סיעוד מפרט שלוש רמות של שיעור גמלת סיעוד המגיעה למבוטח:

  • מבוטח אשר נקבע כי זקוק לעזרת הזולת במידה רבה וברוב פעולות היום יום ייחשב כמבוטח ברמה א'. מבוטח זה יהא זכאי לקבך גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד לסך של 9.75 שעות טיפול שבועיות, או לסך של 5 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסותיו.
  • מבוטח שענה על דרישות רמה א' אולם נקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת במידה רבה "מאוד" וכן "ברוב שעות היממה", ייחשב כמבוטח ברמה ב', ויהא זכאי לקבל גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד לסך של 16 שעות טיפול שבועיות, או 8 שעות מי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.
  • רמה ג' ייחשב מבוטח אשר לפי חוק סיעוד ייחשב כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה. מבוטח זה יהא זכאי לפי חוק סיעוד לשווי של 18 שעות טיפול שבועיות או 9 שעות אם זכאותו מופחתת עקב הכנסות.

גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד מטרתה להעניק שירותים בעין למבוטח, ואולם רשאי מבוטח (דבר השכיח בימים אלה) לקבל גמלת סיעוד בכסף במקום בשירותים אם ברצונו להעסיק מטפל צמוד. סכומי הכסף תלויים בהערכת השווי של הביטוח הלאומי, ומבוטח רשאי לבחור האם הוא מעוניין בגמלה של שירותים או של כסף אולם לא ניתן לבצע שילוב של השניים.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד

תביעה לגמלת סיעוד דורשת מהקשיש, או מאדם המייצג אותו, למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולמסרו לביטוח הלאומי. טופס זה כולל את פירוט מצבו הרפואי של הקשיש וכן אישורים לגבי הכנסתו. המבקש נדרש לעמוד במספר מבחנים  ובדיקות, אשר מטרתם לאשר כי הינו זכאי  לעזרה סיעודית על פי מדד הקריטריונים של המוסד לביטוח לאומי.

קריטריונים אלו כוללים בדיקות אודות היות הקשיש בגיל פרישה, שהוא מתגורר בביתו ושהינו תושב חוקי בארץ. כמו כן, על הקשיש להציג את רמת הכנסותיו ולהראות שאינו מקבל גמולים וקצבאות נוספים, כמו ממשרד האוצר. לאחר שעמד בנתונים הנדרשים תגיע לבית הקשיש אחות מטעם הביטוח הלאומי, אשר תבדוק הוא מסוגל או שאינו מסוגל לאכול ולשתות, להתלבש ולהתרחץ, לשלוט בסוגריים, ללכת, לקום ולשכב בכוחות עצמו. כלומר האם הוא נדרש לעזרה צמודה על מנת לספק את צרכיו באופן מלא ובטוח.

לאחר בדיקת כל הנתונים לעיל יחליט הביטוח הלאומי אם הקשיש זכאי לגמלת סיעוד. במידה ונדחית בקשת הקשיש, ניתן להגיש תביעת ערעור לגמלת סיעוד בעזרת עו"ד ביטוח סיעודי, על מנת לזכות בתגמולים אלו מהמדינה.

סוגי דחיות לקבלת גמלת סיעוד

תביעה לגמלת סיעוד נדחית לרוב על ידי הביטוח הלאומי עקב אי התאמת המבקש לדרישות הסף, בעיקר בשל שני קריטריונים מרכזיים:

  • מצב תפקודי – חוסר התאמה לדרישות הסיעודיות של מבחן התלות המבוצע על ידי ביטוח לאומי.
  • גובה הכנסות –  קשיש שהכנסותיו גבוהות ממבחן ההכנסות של הביטוח הלאומי.

חשוב לציין שאם חלה החמרה במצבו הבריאותי והתפקודי של  הקשיש, יש באפשרותו לפנות שוב לביטוח הלאומי על מנת לבחון פעם נוספת את עמידתו בדרישות הסף. כמו כן, בכל מקרה של דחיית תביעה לגמלת סיעוד חשוב להתייעץ עם עו"ד ביטוח סיעודי, אשר ינחה את הקשיש ומקורביו לגבי הצעדים הבאים שעליהם לנקוט.

הגשת ערעור לתביעות גמלת סיעוד

קיימים מקרים רבים בהם התביעה לגמלת סיעוד נענית בחיוב על ידי הביטוח הלאומי, אולם הגמלה אינם מספקת את הקשיש או שהוא אינו מרוצה מהמטפל שניתן לו. במצב זה אפשר לערער על ההחלטה בתוך שישים ימים מיום קבלת האישור, וזאת לעשות בסניף ביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריו.

כאשר בקשה לגמלת סיעוד נדחית על ידי הביטוח הלאומי, ניתן לערער על ההחלטה בפני בית דין לעבודה עד חצי שנה מרגע דחיית הבקשה. יתר על כן, אפשר לערער על החלטה זו מספר פעמים ועקב סיבות שונות. לשם כך חשוב להיעזר בייעוץ והכוונה מקצועיים מאת עו"ד שמתמחה בתחום הביטוח הסעודי, ומכיר את תקנוני הביטוח הלאומי. יש לציין שבמקרים רבים בעקבות הערעור מוצא בית המשפט את התובעים זכאים לגמלת סיעוד. כמו כן, במידה ובית הדין פסק לרעת התובע, ניתן לערער על החלטה זו בפני בית הדין הארצי לעבודה שבירושלים.

לסיכום

חשוב להדגיש כי להערכת הביטוח הלאומי בנוגע לצורך של המבוטח חשיבות מהותית לחישוב הזכאות. הערכת הצוות הרפואי של הביטוח הלאומי ניתנת לערעור. לפיכך, גם אם הביטוח הלאומי קבע כי על פי חוק סיעוד אין למי מיקיריכם זכאות לקבל גמלת סיעוד ברשותכם להגיש ערר על ההחלטה, ולשם כך אנו ממליצים לכם להיעזר בעורך דין הבקיא בתחום, אשר ידע לבחון את המקרה, מבחינה משפטית ורפואית (בעזרת מומחה מתאים) וילווה אתכם בדיונים בשלבי הערעור הערר או אף ערעור לבית הדין.

לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח לאומי, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר. ייעוץ וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.

נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.