ועדה רפואית בביטוח הלאומי: מה צריך לדעת?

התייצבות בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא שלב הכרחי בדרך לקבלת קצבת נכות כללית. המדריך שלפניכם נועד להבהיר את עיקרי ההליך שמתקיים מול הוועדה.

ועדה רפואית

קבלת קצבת נכות מטעם המוסד לביטוח לאומי כמו גם הטבות נוספות הניתנות בגין נכות, כרוכה בהליך מורכב, שבלבו התייצבות בפני ועדה רפואית. הוועדה הרפואית קובעת את אחוז הנכות הרפואית של מי שמופיע בפניה, על בסיס מסמכים רפואיים ובדיקה גופנית, ובהמשך, על בסיס קביעת הוועדה, מחליט הביטוח הלאומי אם לאשר קצבת נכות או לא ובאיזה גובה תהיה הקצבה.

מהי בדיוק נכות רפואית, איך פונים לוועדה ומה עושים אם הוועדה קובעת אחוז נכות נמוך מדי? על כל זאת ועוד במדריך שהכנו עבורכם.

נכות רפואית לעומת נכות כללית

ראשית, חשוב להבהיר את ההבדל בין נכות רפואית לנכות כללית. על פי כללי הביטוח הלאומי, "נכות רפואית" היא מונח המציין את כלל הליקויים והמגבלות הרפואיות מהם סובל אדם. למשל, אם אדם סובל מהפרעה בקצב הלב, ייתכן כי בשל כך ייקבע לו אחוז מסוים של נכות רפואית. נכות כללית, לעומת זאת, מתייחסת למידת הפגיעה בכושר התפקוד והעבודה של אדם בעקבות מצבו הרפואי.

לפיכך, אחוזי הנכות הרפואית שייקבעו לנפגע ע"י הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, לא יהיו חופפים בהכרח לדרגת אי הכושר שתקבע לנפגע. למשל, ייתכן כי בעקבות הפרעה בקצב הלב ייקבעו לנפגע 40 אחוזי נכות, אך תקבע לו בשל כך דרגת אי כושר בשיעור של 60% בלבד (ולא אובדן מלא של הכושר), כיוון שהגורמים המוסמכים (פירוט בהמשך) יסברו כי הנפגע איבד רק את כושר תפקודו עקב הפגיעה בלבו באופן חלקי בלבד.

עם זאת, לקביעת הוועדה הרפואית באשר לאחוזי הנכות הרפואית של הנפגע יש השפעה מכרעת על גורל תביעתו לקצבת נכות כללית. ראשית, רק מי שנקבעו לו אחוזי נכות רפואית מגובה מסוים ומעלה יהיה זכאי לחישוב של אחוזי אי הכושר. שנית, ככל שאחוז הנכות הרפואית שהוועדה קבעה יהיה גבוה יותר, כך גובר הסיכוי שייקבעו לנפגע אחוזי אי כושר שיזכו אותו בקצבת נכות.

זימון לוועדה הרפואית

השלב הראשון בהליך לקבלת קצבת נכות הוא הגשת תביעת לקצבת נכות כללית. את התביעה מגישים באמצעות טופס מתאים שמנפיק הביטוח הלאומי, ויש לצרף אליה כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על הבעיות והמגבלות הרפואיות מהן סובל מגיש התביעה.

אחרי שהתביעה מתקבלת בביטוח הלאומי, יזומן מגיש התביעה לוועדה הרפואית. מאחר שלקביעת הוועדה יש השפעה מכרעת על גורל התביעה לקצבה, חשוב להציג בפניה כל מסמך המעיד על מחלותיו, מגבלותיו וחומרת מצבו של מגיש התביעה. לכן, אם מגיש התביעה הצליח לאסוף לאחר הגשת התביעה מסמכים נוספים שיוכלו לסייע לו להוכיח את בעיותיו הרפואיות, חשוב שישלח אותם לוועדה או יביא אותם עמו ויציג אותם לוועדה כאשר הוא מתייצב בפניה.

התייצבות בוועדה

הוועדה הרפואית מורכבת מרופא שתחום התמחותו נוגע לליקויים הרפואיים עליהם דיווח מגיש התביעה וכן ממזכיר ישיבה, האחראי לתעד את ההליך בפרוטוקול. אם מגיש התביעה דיווח על ליקויים במספר תחומים רפואיים, ייתכן שישתתפו בוועדה מספר רופאים מומחים. עוד ייתכן, כי בהמשך, יזומן מגיש התביעה לוועדה רפואית נוספת, לצורך בדיקה ע"י מומחה רפואי נוסף.

לפני הכניסה לחדר הוועדה, יעיינו רופאי הוועדה בתיק הרפואי של מגיש התביעה ויבחנו את המסמכים המופיעים בו. לאחר מכן, ייקרא מגיש התביעה להיכנס לחדר ואז יתבקש לתאר בעל פה את הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל. בשלב הבא, סביר שתיערך למגיש התביעה בדיקה גופנית ע"י הרופא או הרופאים בוועדה. אחת ממטרות הבדיקה היא לבחון את מידת מגבלות התפקוד של הנבדק. במקרים מסוימים, תוותר הוועדה על בדיקה גופנית אם תסבור כי די במסמכים הרפואיים שבפניה כדי להגיע להחלטה.

שימו לב: למי שזומן להתייצב בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי יש זכות להיות מיוצג ע"י עורך דין בוועדה וכן להביא עימו מתרגם או מלווה מטעמו. הנבדק אף רשאי לבקש כי המלווה מטעמו או עורך דינו יהיו נוכחים במעמד הבדיקה הגופנית, וכפי שנקבע בפסיקה, רק במקרים חריגים ומנימוקים מפורשים תהא רשאית הוועדה לדחות בקשה זו.

קביעת אחוזי נכות רפואית

החלטת הוועדה הרפואית תישלח למגיש התביעה לאחר התייצבותו ולאחר שתקבע אם וכמה אחוזי נכות רפואית לחשב לו. קביעת אחוזי הנכות הרפואית מתבססת על רשימת ליקויים שהוגדרה בתקנות הביטוח הלאומי. לכל ליקוי המופיע ברשימה נלווה אחוז הנכות הרפואית שיש לייחס לו, ואחוז הנכות משתנה גם בהתאם לדרגת החומרה של הליקוי.

במקרה שמגיש התביעה סובל ממספר ליקויים גם יחד, השיעור הכולל של אחוזי הנכות הרפואית שייקבע לו, לא יהיה מבוסס על סיכום פשוט של אחוזי הנכות הנלווים למגוון הליקויים מהם הוא סובל,  אלא יחושב לו שיעור נכות משוקלל. משמע, אחוזי הנכות בשל כל ליקוי המתווסף לליקוי בעל אחוזי הנכות הגבוהים ביותר, יחושבו על בסיס ההפרש שנותר לאחר ניכוי אחוזי הנכות שכבר נקבעו.

ניתן לקחת כדוגמה מקרה שבו הוועדה קבעה שמגיש התביעה זכאי ל-50 אחוזי נכות רפואית בשל מחלת לב, אך הכירה גם בליקוי ראייה ממנו הוא סובל, שאמור לזכותו ב-20 אחוזי נכות רפואית. בפועל יחושבו למגיש התביעה רק עשרה אחוזי נכות רפואית בשל ליקוי הראייה שלו, ובסך הכול, נכותו הרפואית תועמד על 60 אחוז, וזאת משום שחלקה של הנכות בגין ליקוי הראייה יחושב מתוך 50 אחוזי התפקוד שנותרו אחרי ניכוי אחוזי הנכות בגין מחלת הלב.

מה הלאה?

התביעה לקצבת נכות כללית עשויה להיעצר כבר בשלב שבו הוועדה הרפואית נתנה את החלטתה באשר לאחוזי הנכות הרפואית של מגיש התביעה.

כאשר הוכר למגיש התביעה ליקוי אחד בלבד, הוא יהיה זכאי לחישוב דרגת אי-כושר, רק אם נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60 אחוז לפחות. אם הוכרו למגיש התביעה שני ליקויים או יותר, הוא יהיה זכאי לחישוב דרגת אי-כושר, רק אם נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 40 אחוז לפחות ורק אם ביחס לאחד הליקויים לפחות הוכרה נכות רפואית בשיעור של 25 אחוז או יותר.

אם מגיש התביעה עובר את תנאי הסף שצוינו לעיל, באשר לשיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו, פקיד תביעות של הביטוח הלאומי, בהתייעצות עם רופא מוסמך, יקבעו את דרגת אי הכושר והנכות הכללית של מגיש התביעה. אם שיעור הנכות הכללית שייקבע יגיע למינימום מסוים, הקבוע בחוק, תאושר קצבת נכות כללית, שגובהה ייקבע בהתאם לשיעור הנכות הכללית שנקבע.

הגשת ערר

בהחלט ייתכן כי הוועדה הרפואית לא תכיר במגיש התביעה כבעל נכות רפואית או תקבע לו אחוזי נכות רפואית שאינם מגיעים לסף הנדרש לצורך חישוב שיעור נכות כללית. במקרה כזה, ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה בצירוף נימוקים מתאימים.

יש להגיש את הערר לוועדה הרפואית לעררים של הביטוח הלאומי תוך 60 יום ממועד קבלת הודעת הוועדה הרפואית על החלטתה. העורר יזומן לוועדת העררים שאמורה להתכנס תוך 60 יום מהגשת הערר, אך ניתן לבקש גם שלא להופיע בפני וועדה זו. בהתייצבו בפני הוועדה, שגם אליה ניתן להגיע עם מלווה או עורך דין, יידרש העורר לפרט את נימוקי הערר, וייתכן כי תתבצע לו שוב בדיקה גופנית.

אם גם החלטת ועדת העררים אינה לשביעות רצונו של העורר, ניתן להגיש ערעור על החלטה זו לבית הדין לעבודה.

ליווי וייצוג משפטי

גם במקרים בהם סבור מגיש התביעה כי חומרת מצבו הרפואי מובהקת וניכרת לעין כול, הוא עשוי להתאכזב מרות ולגלות כי הוועדה סירבה להכיר בנכותו הרפואית או חישבה לו אחוזי נכות רפואית שאינם מספיקים לצורך קביעת דרגת אי-כושר או קבלת קצבת נכות.

לכן, התייעצות עם עורך דין העוסק בדיני ביטוח לאומי לפני ההתייצבות בוועדה היא בעלת חשיבות רבה. עורך דין מקצועי יסייע למגיש התביעה להכין את המסמכים הרפואיים הנדרשים לוועדה ולייעץ לו מה לטעון בעת התייצבותו בוועדה כדי להבהיר את חומרת מצבו הרפואי.

גם ייצוג משפטי ע"י עו"ד במעמד ההתייצבות בפני הוועדה הוא מהלך מומלץ ביותר. עורך הדין יוכל לסייע למגיש התביעה לשטוח את טיעוניו בצורה מדויקת יותר, ונוכחותו במעמד זה, ובכלל זה בבדיקה הגופנית, מגבירה את הסיכוי כי הוועדה תתייחס בכובד ראש לנתונים שבפניה.