חישוב הזכאות לגמלת סיעוד הינו מצטבר לפי שני מבחני התלות

בית הדין לעבודה בת"א קבע באופן תקדימי שחישוב נקודות הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ייעשה במצטבר, לפי שני מבחני התלות – מבחן הפעולות היומיומיות ומבחן ההשגחה – אולם ללא מתן ניקוד כפול בגין אותה מגבלה.  

חישוב גמלת סיעוד

אופן קביעת הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ("המל"ל") נעשה בעיקרו לפי "בדיקת תלות", שנערכת לפי שני מבחנים: מבחן הפעולות היומיומיות ומבחן ההשגחה.

מבחן הפעולות היומיומיות בוחן את מידת תלותו של המבוטח בעזרת אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות (לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, וניידות עצמית בבית).

מבחן ההשגחה בוחן את מידת תלותו של המבוטח בעזרת אדם אחר לצורך השגחה ופיקוח עליו בביתו, וזאת לשם הבטחת הבטיחות ומניעת סיכון ונזק לו ולסובביו.

קיימות 6 רמות זכאות לקבלת גמלת סיעוד, שנקבעות לפי שיעור הנקודות שניתנו למבוטח לפי שני המבחנים הללו, החל מרמה 1 שנקבעת למי שצבר 2.5 – 3 נקודות,  וכלה ברמה 6 שנקבעת למי שצבר 9.5 – 10.5 נקודות.

רקע עובדתי

תיק זה עסק בתובעת בת כ-80 שנה שהגישה בקשה לגמלת סיעוד בשנת 2020.

בעקבות הבדיקה שנערכה לה, קבע המל"ל במאי 2020 שהיא צברה 7 נקודות לפי מבחן הפעולות היומיומיות, ועל כן היא זכאית לרמת זכאות 4, שניתנת למי שצבר 6.5 – 7.5 נקודות.

כעבור חצי שנה, בנובמבר 2020, הגישה הקשישה בקשה לקביעה מחדש של רמת הזכאות שלה, בטענה שחלה החמרה במצבה.

מסקנת הבדיקה הנוספת שנערכה לה ע"י המל"ל הייתה שלא חלה החמרה במצבה, ועל כן שיעור הניקוד ורמת הזכאות שנקבעו לה נותרו על כנם.

הקשישה לא ויתרה, והגישה ערעור על החלטה זו בפני הועדה המייעצת של המל"ל, אולם ערעורה נדחה.

הקשישה שוב לא ויתרה, והגישה תביעה כנגד המל"ל בפני בית הדין לעבודה בת"א.

כיצד יש לחשב את נקודות הזכאות לגמלת סיעוד: באופן מצטבר או חילופי?

המחלוקת העיקרית בין הצדדים עסקה בשאלה כיצד יש לחשב את נקודות הזכאות לגמלת הסיעוד: האם לפי שני מבחני התלות במצטבר ויחדיו או באופן חילופי (כלומר, רק לפי אחד מביניהם, הגבוה מבין השניים).

ב"כ הקשישה טען שלמעשה נקבעו לה לא רק 7 נקודות לפי מבחן הפעולות היומיומיות, אלא גם 4 נקודות לפי מבחן ההשגחה, וכי יש לחשב את הניקוד שניתן לה באופן מצטבר, לפי שני המבחנים יחדיו, כך שבסך הכל יש לה 11 נקודות, שמזכה אותה ברמה 6, ולא רק 7 נקודות, שמזכה אותה ברמה 4 בלבד, כפי שטוען המל"ל.

שכן, מבחינת כוונת המחוקק, אין זה משנה כלל מדוע המבוטח זקוק לעזרת הזולת, ועל כן ייתכן שהמבוטח יזדקק לעזרת הזולת בשל מגבלה גופנית, או ליקוי נפשי, תשישות, מחלה, מום מולד, או בשל שילוב יחדיו של כל אחד מהליקויים הללו או כל ליקוי אחר.

המל"ל התנגד לטענת הקשישה, וטען שיש לחשב את הניקוד באופן חילופי בלבד. כלומר, או לפי מבחן הפעולות היומיומיות או לפי מבחן ההשגחה, וזאת לאור נוסח סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי שקובע כך (ההדגשה אינה במקור):

"בדיקת תלות" – בדיקת להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת, לצורך ביצוע פעולות היום-יום או בשל הצורך בהשגחה".

לדברי המל"ל, גם הועדה המייעצת קבעה לקשישה 7 נקודות (בשל שימוש בכיסא גלגלים, עזרה בהלבשה ורחצה,  וטיפול בהפרשות), שמזכה אותה ברמה 4 בלבד. לעומת זאת, רמה 6, שאותה מבקשת הקשישה לקבוע לה, ניתנת רק למבוטח אשר "זקוק להשגחה מתמדת בשל מצב סיעודי, מרותק לכיסא גלגלים ולמיטה ותלוי לחלוטין בזולת בביצוע כל פעולות היום-יומיות". אולם, הקשישה עצמאית באכילה, ולכן היא איננה זכאית לרמה המקסימלית הזו.

עוד טען המל"ל כי עמדת הקשישה איננה רק מנוגדת ללשון החוק, אלא היא גם תביא להרחבת מעגל הזכאים לגמלת סיעוד או העלאת רמת זכאותם, ועקב כך להכבדה מבחינה תקציבית.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

במקרה של ספק יש לפרש את הוראות חוק הביטוח הלאומי לטובת המבוטחים

כדי להכריע בין טענות הצדדים, נדרש בית הדין לפסוק כיצד יש לפרש את סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי.

בית הדין ציין כי בהתאם לעקרונות הביטוח הסוציאלי וכפי שנקבע בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה, במקרה של ספק, יש לפרש את הוראות חוק הביטוח הלאומי לטובת המבוטחים, וזאת לאור תכליתו של החוק: פריסת רשת מגן למבוטח שלגביו התמשש סיכון חברתי-כלכלי מסויים.

השיקול התקציבי, לעומת זאת, אינו מקבל משקל משמעותי בעת פירוש החוק.

בהתאם לכך קבע בית הדין כי בעת חישוב ניקוד הזכאות לקבלת גמלת סיעוד, יש לחשב את הניקוד בגין הצורך בהשגחה באופן שמצטבר לניקוד בגין מבחני התלות האחרים, אולם בכפוף לכך שאין לחשב ניקוד כפול, בגין אותה מגבלה, במסגרת שני המבחנים.

מדובר, למשל, במקרה שבו למבוטח יש לקות קוגניטיבית, אשר פוגעת ביכולתו לבצע פעולת רחצה (מבחן הפעולות היומיומיות), אך כבר ניתן ניקוד בגינה בשל צורך בהשגחה וליווי ברחצה (מבחן ההשגחה).

בסיכומו של דבר קיבל בית הדין את תביעת הקשישה, והורה למל"ל לחשב מחדש את רמת הזכאות שלה לגמלת סיעוד, וזאת באופן שלוקח בחשבון הן את תפקודה בפעולות היום יומיות והן את הצורך שלה בהשגחה.

[ב"ל (ת"א) 50118-05-21 סחייק נ' המל"ל]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני נזיקין

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך