תביעת קצבת שירותים מיוחדים – אחוזי נכויות וזכויות

קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) הינה קצבה שמשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לבוגרים שזקוקים לעזרה לצורך ביצוע פעולות בסיסיות ויומיומיות וסיוע בניהול משק הבית, או להשגחה מתמדת.

קצבת שירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים הינה קצבה שמשולמת למבוטחים של המוסד לביטוח לאומי שגרים בביתם, וזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות בסיסיות ויומיומיות (מבחן ADL) וכן לצורך ביצוע פעולות לשם ניהול משק הבית – או – שהינם זקוקים להשגחה מתמדת ופעילה לצורך מניעת גרימת סיכון לעצמם או לאחרים.

הפעולות הבסיסיות היומיומיות (מבחן ADL) כוללות אכילה, הלבשה, ניידות בבית, פעולות רחצה, ושליטה על סוגרים, ואילו הפעולות לצורך ניהול משק הבית כוללות הכנת אוכל, אחזקה של הבית, קבלת תרופות, קניות וסידורים, והפעלה של מכשירים חשמליים.

מהם תנאי הזכאות הנוספים לקבלת קצבת שר"מ?

על מנת לקבל את קצבת השר"מ, על התובע לעמוד בתנאי זכאות נוספים, מעבר להזדקקותו לעזרה רבה לצורך ביצוע הפעולות שצויינו לעיל, וזאת כמפורט להלן.

גיל המבוטח

גיל התובע הוא בין גיל 18 לגיל הפרישה (יציאה לפנסיה). ניתן להגיש את הבקשה לקבלת הקצבה עד חצי שנה לאחר גיל הפרישה, אם כי הקצבה תינתן רק בתנאי שרופא של המוסד לביטוח לאומי קבע שהתובע היה זכאי לה כבר בתקופה שלפני גיל הפרישה שלו. בנוסף, מי שנמצא זכאי לקבלת הקצבה כאשר הגיע  לגיל פרישה ימשיך לקבל את הקצבה גם לאחר גיל הפרישה, וזאת כל עוד הוא עונה על תנאי הזכאות לקבלתה.

מקום מגורי המבוטח

התובע נמצא בארץ, למעט בשלושת המקרים הבאים:

  • אם התובע קיבל בארץ את הקצבה במשך לפחות חודשיים רצופים לפני שהוא נסע לחו"ל, הוא יהיה זכאי להמשיך לקבלה במשך 3 חודשים נוספים לאחר נסיעתו לחו"ל.
  • אם התובע נסע לחו"ל בשליחות המדינה, הוא יהיה זכאי להמשיך לקבל את הקצבה ללא מגבלת זמן ובתנאי שהוא עומד ביתר התנאים לזכאות.
  • אם התובע נסע לחו"ל לצורך קבלת טיפול רפואי או עבודה, שלו או של בן זוגו, ומטעם מעסיק ישראלי, יתכן שהוא יהיה זכאי לקבלת הקצבה לעד 24 חודשים לאחר נסיעתו לחו"ל, וזאת בהתאם לשיקול הדעת של המוסד לביטוח לאומי.

קבלת קצבת נכות

התובע מקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי ונקבעה לו נכות רפואית לעניין השירותים המיוחדים בשיעור של לפחות 60% , או שהוא לא מקבל קצבת נכות כללית, אך נקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית לגבי השירותים המיוחדים בשיעור של לפחות 75%, ובנוסף הוא עונה על שני התנאים הבאים: (א) הוא אינו מקבל קצבה לנפגעי עבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי וכן אינו מקבל תשלום עבור טיפול אישי או עזרה בבית לפי חוק כלשהו. (ב) הכנסתו החודשית מעבודה אינה עולה על פי 5 מהשכר הממוצע (נכון לשנת 2020, מדובר בסכום סך של 52,755 ₪).

כללים מיוחדים

בנוסף, קצבת שר"מ ניתנת גם לכל אחד מהחולים הבאים, בתנאי שהוא גר בביתו (וזאת החל מיום 1.4.2014):

  • חולה שמקבל טיפולי דיאליזהלפחות פעמיים בשבוע.
  • חולה שעבר השתלה של איבר כגון לב, כליה, ריאה, לבלב, וכבד. הזכאות לקבלת הקצבה הינה למשך חצי שנה מיום ההשתלה.
  • חולה שעבר השתלת מח עצם. אם מדובר בהשתלת מח עצם מתורם זר, הזכאות לקבלת הקצבה הינה למשך חצי שנה מיום ההשתלה; אם מדובר בהשתלת מח עצם עצמית, הזכאות לקבלת הקצבה הינה למשך שלושה חודשים ממועד ההשתלה.
  • חולים אונקולוגיים שמקבלים טיפול שמופיע ברשימת הטיפולים שכלולים בחוזר נכות מס' 1926 של המוסד לביטוח לאומי.

כיצד מגישים בקשה לקבלת קצבת שר"מ?

מי שמעוניין לקבל קצבת שר"מ, צריך להגיש טופס תביעה לקצבת שר"מ בפני המוסד לביטוח לאומי, ולצרף לו כל מסמך רלוונטי שיוכיח את הצורך שלו בקבלת עזרה, לרבות כל המסמכים הרפואיים שברשותו אשר מפרטים את המחלות, הטיפולים והתרופות שהוא נוטל, וכן טופס ויתור על סודיות רפואית.

את טופס התביעה ומסמכיו הנלווים יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי שקרוב למקום המגורים של התובע. ניתן להגיש את המסמכים באופן פיזי, לרבות בתיבת השירות של הסניף, וכן באמצעות הדואר, פקס, ואתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

לאחר מכן, התובע יזומן לועדה רפואית לשר"מ של המוסד לביטוח לאומי, וזאת לצורך הערכת מידת התלות שלו באדם אחר. במקרים מסויימים ייתכן שהתובע גם ייבדק בביתו על ידי איש מקצוע על מנת להעריך את מידת התלות שלו באדם אחר. עם זאת, במקרים מסויימים (כגון חולים אונקולוגיים, חולים שמקבלים טיפולי דיאליזה לפחות פעמיים בשבוע, ועוד), הזכאות עשויה להתקבל על סמך המסמכים הרפואיים בלבד, וללא צורך להופיע בפני הועדה הרפואית.

החלטת המוסד בנושא זכאות התובע לקבלת הקצבה תישלח לביתו.

תובעים בעלי מוגבלות קשה כפי שנקבע ברשימה המצומצמת של המוסד לביטוח לאומי, זכאים להגיש את תביעתם לקבלת הקצבה במסלול המהיר, שבמסגרתו המוסד משתדל לסיים את הטיפול בעניינם תוך 30 יום מיום הגשת התביעה. מדובר, למשל, בתובעים שלוקים  במחלת ALS, שחפת קשה, דיסאוטונומיה משפחתית, ועוד.

מהי תקופת הזכאות לקבלת קצבת שר"מ?

הזכאות לקבל את קצבת שר"מ מתחילה ב-1 לחודש שהתביעה לקבלת קצבת השר"מ הוגשה בו, אך לא לפני שעברו תשעים ימים מהיום שמקבל הקצבה הפך לזכאי לקבל את קצבת הנכות הכללית, או מהיום שבו נקבעו לו 75% נכות רפואית לגבי השירותים המיוחדים.

אולם, רופא מטעם המוסד לביטוח הלאומי רשאי לקבוע שהמבקש יהיה זכאי לקבלת קצבה באופן רטרואקטיבי לתקופה של עד ששה חודשים לפני הגשת התביעה, ובתנאי שהתובע עומד בכל תנאי הזכאות לקצבה.

בנוסף, לנכה שנמצא שהוא תלוי בעזרת אדם אחר במשך לפחות ששה חודשים רצופים, ונקבעה לו  נכות רפואית בשיעור של לפחות 75% לשר"מ, הקצבה תשולם לאחר שעברו שלושים יום בלבד מהיום שבו הוא נעשה זכאי לקבל את קצבת הנכות הכללית, וזאת בתנאי שהוא לא קיבל גמלת ילד נכה במהלך תקופה זו.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

מהם הסכומים של קצבת שר"מ?

הסכומים של קצבת השר"מ מחולקים לשלוש רמות שנקבעות לפי שיעורי אחוזים שנגזרים מהסכומים של קצבת הנכות הכללית: 50%, 112%, ו-188%, ובהתאם למידת ההזדקקות של התובע לקבלת סיוע לשם ביצוע הפעולות הבסיסיות היומיומיות או להשגחה מתמדת, וזאת כדלקמן:

  • תובע שזקוק לעזרה רבה לצורך עשייתרוב הפעולות הבסיסיות היומיומיות ברוב שעות היממה, או תובע שנזקק להשגחה מתמדת – זכאי לקבלת קצבת שר"מ בהיקף של 50% מהסכום של קצבת הנכות הכללית.
  • תובע שזקוק לעזרה רבה לצורך עשייתכל הפעולות הבסיסיות היומיומיות  ברוב שעות היממה – זכאי לקבלת קצבת שר"מ בהיקף של 112% מהסכום של קצבת הנכות הכללית.
  • תובע שתלוי לחלוטין באדם אחרלצורך עשיית כל הפעולות הבסיסיות היומיומיות  כל שעות היממה – זכאי לקבלת קצבת שר"מ בהיקף של 188% מהסכום של קצבת הנכות הכללית. אם הוא גם מוגדר כ-"נכה מונשם", כלומר נכה שזקוק למכונת הנשמה בכל שעות היממה, הוא זכאי לתוספת תשלום (נכון לשנת 2020, מדובר בסך של  1,850 ₪).

כיצד ניתן לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי?

מי שמעוניין לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין תביעתו לקבלת קצבת שר"מ, רשאי להגיש ערר על החלטה זו בפני ועדת הערערים לשר"מ וזאת בכפוף לעמידתו באחד מהתנאים הבאים:

  • הוא מקבל קצבת נכות כללית, ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של לפחות 60%.
  • הוא לא מקבל קצבת נכות כללית, אך נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של לפחות 75%.
  • הוא היה זכאי לקבלת קצבת שר"מ לפני שהוא הגיע לגיל הפרישה.

מדובר  במי שתביעתו לקבלת הקצבה נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי, או שהיא התקבלה אך הוא מעוניין לערער על מועד תחילת הזכאות לקבלת הקצבה או על גובה הקצבה שנקבעה לו על ידי המוסד.

עקרונית, יש להגיש את הערר תוך 60 יום ממועד קבלת החלטת המוסד לביטוח לאומי. יחד עם זאת, המוסד נוהג לדון גם בערערים שהוגשו תוך 90 יום ממועד קבלת ההחלטה, אם רצוי להגיש את הערר במועד החוקי (תוך 60 יום) ככל שהדבר ניתן.

יש, כמובן, להגיש את הערר בכתב, ולציין בו נימוקים שבגינם מגיש הערר סבור שיש לשנות את החלטת המוסד לביטוח לאומי.

ועדת הערערים לשר"מ מתכנסת לדיון בערר תוך 60 יום ממועד הגשתו, והיא כוללת רופא מומחה, אח, פסיכולוג מומחה, או פיזיותרפיסט, או מרפא בעיסוק או קלינאי תקשורת.

ניתן להגיש ערעור גם על החלטת ועדת הערערים לשר"מ, וזאת בפני בית הדין האזורי לעבודה, ותוך 60 יום ממועד קבלת ההחלטה, אם כי בשאלות משפטיות בלבד (להבדיל מערעור על ממצאים עובדתיים). על החלטת בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער בפני בית הדין הארצי לעבודה.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני נזיקין

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך