אבחון שגוי עלול להוביל לתוצאה טרגית, כמו במקרה שלהלן, בו חולה סרטן המעי הדק אובחן בשוגג כסובל ממחלת קרוהן וכמובן הגיש תביעת רשלנות רפואית, בין היתר גם בגין קיצור משמעותי של תוחלת חיים.
טעות באבחון היא אחת מהטעויות הרפואיות שיש בהן פוטנציאל לנזק משמעותי עבור המטופל. למעשה טעות באבחון היא שם כולל למספר טעויות אפשריות, ביניהן אבחון שגוי (אבחון מחלה אחרת מזו שממנה סובל המטופל), אבחון חלקי (אבחון רק מצב רפואי אחד ממנו סובל המטופל כשבפועל קיימים יותר), כשל אבחון (החמצת אבחון המצב הרפואי, או אבחון המטופל כבריא), אבחון מאוחר. כל אלה שמות קוד למגוון פעולות רחב, כמו הפניה לבדיקות, הפניה לרופא מומחה, טעות בניתוח בדיקות, טעות במתן תרופה או ביצוע מעקב לקוי, ביצוע אבחנה מבדלת וכדומה.
כמו כל טעות רפואית לעיתים יש בה מן הרשלנות ולעיתים לא. כדי להכריע אם הטעות מקורה ברשלנות, מניח החוק מספר תנאים: האם סטה הרופא מהפרוטוקול הרפואי המקובל, האם נגרם נזק למטופל, האם יש קשר סיבתי בין שני הדברים. רק בהתקיים שלושת התנאים האלה ניתן לקבוע כי אירעה רשלנות רפואית. במקרים בהם הסימפטומים של המחלה דומים לסימפטומים של מחלה אחרת, הקושי באבחון יכול להיות מסובך הרבה יותר וחובת הזהירות של הרופא מקבלת משנה תוקף. אחת מהמחלות שאבחונן עלול להיות חמקמק הוא מחלת קרוהן (Crohn’s disease).
מהי מחלת קרוהן?
מחלת קרוהן היא ממשפחת דלקות מערכת העיכול הכרוניות. זוהי ככל הנראה מחלה אוטואימונית בה הגוף, או נכון יותר מערכת החיסון, מזהה את החיידקים הטובים שנמצאים במערכת העיכול, כחלק מהמערכת החיסונית הטבעית בגוף, כגורם זר ותוקפת אותם. כך נוצרים דלקת וכיבים, שעלולים להתפתח לכל אורכה של מערכת העיכול, ממש מאזור חלל הפה ועד לרקטום, לרוב באזור החיבור בין המעי הדק למעי הגס ובמעיים בכלל. זו מחלה שמאופיינת בהתלקחויות והפוגות (המכונות רמיסיה בשפה הרפואית). המחלה עצמה כרונית (כלומר לכל החיים) וחשוכת מרפא. הטיפול מתמקד בהקלת התסמינים ומניעת ההתלקחויות עד כמה שניתן כדי לאפשר איכות חיים טובה למטופל.
הסיבות למחלה הן ככל הנראה אימוניות, כלומר תגובת יתר של מערכת החיסון, גנטיות (הסיכון לחלות גדל משמעותית עבור מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה חולה) וסביבתיות (למשל מניעת חשיפה לחיידקים בגיל צעיר). קרוהן היא מחלה חמקמקה, התסמינים שלה מקבילים לתסמינים של מחלות אחרות והיא עשויה לא להתגלות, למרות שלרוב היא פורצת בין העשור השני לרביעי בחיים. בין התסמינים השכיחים ניתן למנות: שלשול, כאבי בטן, חום, ירידה במשקל, חולשה, הקאה ולעיתים גם פגיעה בפי הטבעת (למשל אבצס או פיסורה). מכיוון שתסמינים אלה יכולים להעיד על מחלות אחרות, על מנת לאבחן במדויק יש לבצע מספר בדיקות: בדיקות מעבדה (דם וצואה), בדיקות הדמיה אנדוסקופיות (קולונוסקופיה, או גסטרוסקופיה, כולל לקיחת ביופסיה) ובדיקות הדמיה (כמו CT או MRI, רנטגן, או MRE בטן).
המטופל סבל מסרטן, לכן אין פלא שלא הגיב לטיפול בקרוהן, לאחר שאובחן בשוגג
אמציה קפלן היה בן 48 כאשר החל באוגוסט 1992 לסבול משלשולים מספר פעמים ביום. בתחילת ספטמבר, פנה אל רופאת המשפחה וזו הפנתה אותו לבדיקות צואה שונות שלא העלו ממצאים. כעבור 3 שבועות פנה אליה שוב והופנה על ידה למרפאת גסטרו. מומחה הגסטרואנטרולוגיה, שבדק אותו במרפאה, חשד שמקור הבעיה הוא אי-סבילות ללקטוז, המליץ על תזונה נטולת-לקטוז והפנה אותו לקולונוסקופיה קצרה וציין ברשומות שיש לשקול בהמשך חוקן בריום, שזו בדיקת רנטגן של המעי הגס הנעשית על ידי החדרת בריום בחוקן. כעבור שבועיים בוצעה קולונוסקופיה קצרה והוצאו 3 דגימות לביופסיה שהיו תקינות. ברשומות ציין הרופא כי יש לשקול חוקן בריום והעלה השערה כי המטופל סובל ממחלת דלקת במעי, אולם משום שהמטופל לא הקפיד על תזונה נטולת-לקטוז וציין כי לאחר שתיית חלב צואתו מימית, איבחן הרופא המומחה את מר קפלן כסובל מרגישות ללקטוז. מספר ימים אחר כך עבר מר קפלן ניתוח להוצאת כיס המרה ובמסגרת האשפוז עבר בדיקות שונות, ביניהן CT בטן ואולטרסאונד שלא העלו ממצאים מחשידים.
במרץ 1993, אחרי שהתלונן שוב על תקופה ממושכת של שלשולים, נשלח לבדיקת צואה והופנה למומחה גסטרו. ביוני התאשפז מר קפלן במיון שערי צדק בשל כאבי בטן ושלשולים. הרופא בחדר מיון הורה על לקיחת הלקטאיד והפנה לשתי בדיקות – צילום מיוחד של המעי ובדיקת מחסור בלקטוז. בצילום המעי נתגלתה התעבות ולא נרשם מחסור בלקטוז. מומחה הגסטרואנטרולוגיה כתב בגיליון הרפואי "Crohn’s?" וזאת משום שהרדיולוג ציין בכתב כי לא מצא סימנים מובהקים לקרוהן. עם זאת החליט המומחה להתחיל טיפול תרופתי לקרוהן. במשך כמעט שנה טופל מר קפלן בתרופות לקרוהן למרות שהוסיף להתלונן על שלשולים, ואף שאושפז בהדסה הר הצופים לאשפוז אלקטיבי, הגיעו הרופאים לאחר התייעצות למסקנה כי מר קפלן אכן סובל מקרוהן והנגעים שנתגלו בכבד בבדיקות הינם גידולים שפירים, בדיעבד התברר כי היו אלה גרורות סרטניות.
באוקטובר 1994 פנה מר קפלן לרופאת משפחה חדשה, ובמשך כשנה התלונן מדי תקופה על בעיית השלשולים. בסופו של דבר בינואר 1996 פנה מר קפלן למרפאת גסטרו בבית החולים שערי צדק. שם בבדיקת הרופא, ד"ר ברוורמן, נתגלה גוש, הגילוי הוביל לסדרה של בדיקות שארכה כחודש, לאחריה הודיע ד"ר ברוורמן למר קפלן על גילוי סרטן גרורתי. כעבור כ-7 חודשים נותח מר קפלן לראשונה בביה"ח בלינסון ואחרי כשנתיים שוב בהדסה הר-הצופים וחלקים רבים מהכבד, מהמעי ומהכליה הוסרו, בנוסף עבר טיפולי כימותרפיה. מר קפלן החליט לתבוע את הצוות הרפואי בגין רשלנות רפואית ותביעה הוגשה לבית המשפט המחוזי בירושלים. לטענתו הוא טופל באופן שגוי במשך כשלוש וחצי שנים בשל אבחנה שגויה במחלת קרוהן בעוד הוא סבל מסרטן. האיחור באבחון הרע את מצבו לגרורתי והניתוחים שעבר הותירו אותו נכה בכל מאת האחוזים ואף לקיצור משמעותי של תוחלת חייו.
האם הטעות באבחון, טראגית ככל שתהיה, היא רשלנות רפואית?
בית המשפט מתחיל בהבהרת חובת הזהירות הקונקרטית והמושגית, בכל אחד משלושת שלבי הטיפול, בדיקות ואבחון, בחירת אופן הטיפול והטיפול עצמו, שחלה על הרופא ומחייבת אותו להיות זהיר באבחון ולא להסתפק במה שמובא לפניו כעובדות, אלא לבדוק את אמתותן. לאחר מכן פונה בית המשפט לבחון את המושג "אבחנה מבדלת", הנעשית במצבים בהם התסמינים של המטופל עשויים להעיד על מספר מחלות אפשריות. במצב זה יש לפעול באופן שיטתי כדי לפסול את האפשרויות ולהגיע לאבחנה המדויקת ביותר לאור הנתונים השונים העולים מבדיקות, היסטוריה רפואית, היסטוריה משפחתית, הדמיות ועוד, כמובן בהתאם ללוח הזמנים האפשרי התלוי במצב המטופל. במקרה שבו אין לחץ של זמן, על הצוות הרפואי להעלות גם אפשרויות נדירות.
לדידו של בית המשפט, מכיוון שמר קפלן סבל משלשולים במשך כל כך הרבה זמן ולאור העובדה שמהרישום הרפואי עולה כי הרופאים היו חלוקים בדעתם. היה על הרופאים לפעול לטובת אבחנה מבדלת, כפי שכל רופא סביר היה אמור לנהוג. משום כך היה לשלוח את מר קפלן לבדיקה לאבחון סרטן במעי, כחלק מפרוטוקול רפואי תקין. מחוות הדעת של פרופ' רובינזון, אונקולוג, שהובאה בפני בית המשפט, עולה כי במקרה של תלונות על שלשולים לאורך זמן, יש לשלול זיהומים תחילה ואז לפעול לשלילת קרוהן, סרטן מסוג קרצינואיד ולימפומה, באמצעות אבחנה מבדלת – תהליך שלוקח בערך 10 חודשים בממוצע.
למרות שההכרעה אינה פשוטה ואף הועלתה אפשרות של אשם תורם, בית המשפט פוסק כי רופאי קופת החולים התרשלו כשלאורך תקופת זמן ארוכה כל כך של תלונות לא פעלו לשם ביצוע אבחנה מבדלת. יתרה, מעדותו של פרופ' רחמילביץ', גסטרואנטרולוג מטעם התביעה, מצטיירת תמונה שבמקום להתבונן בעובדות, בחרו רופאי קופת החולים להיתלות באבחנה שלא הוכחה ובכך כשלו מלמלא את חובת הזהירות המוטלת עליהם, גם בהתאם לחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. בית המשפט בחן בנפרד את תפקוד הצוות הרפואי בהדסה הר הצופים והגיע למסקנה כי גם הם לא היו שלמים עם האבחנה ובכל זאת בחרו לדבוק בה ולא להמשיך באבחנה מבדלת. כלומר הטעות באבחון, אליבא דבית המשפט מקיימת את עוולת רשלנות.
חלקו השני של פסק הדין עניינו בחינת קיומו של קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק שנגרם לתובע. בית המשפט מחלק את השאלה לשתי שאלות עיקריות: האם ניתן היה לאבחן בסרטן קודם לאבחון בפועל והאם ניתן היה לרפא את מר קפלן לו אובחן מוקדם יותר? בסופו של דבר קובע בית המשפט כי לו היה הצוות הרפואי פועל באופן סביר ולא מתרשל בביצוע אבחנה מבדלת, ניתן היה לאבחן את הסרטן מוקדם יותר, בוודאי לפני הופעת הגרורות וככל הנראה למנוע את מרבית נזקיו של מר קפלן ולהביא לסיכויי החלמה גבוהים. בית המשפט קיבל את טענת האשם התורם של התובע וקבע אותו על 10% ובתוך כך קבע את הפיצוי לזכות התובע על סכום של מעל מיליון וחצי שקלים.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
