תחזיר למבוטח את כל הכספים ששילם במשך עשר שנים

כמעט כל אחד מאיתנו רוכש ביטוח בריאות כדי שאם יזדקק לטיפול רפואי לא שגרתי הוא יוכל לזכות בטיפול מיטבי לפי בחירתו, אף אם הוא יקר ביותר. אך לא אחת קורה שאנשים הפונים לחברת הביטוח בבקשה לממש את הכיסוי הביטוחי נדחים מנימוקים שונים. האם במקרה שחברת הביטוח דחתה פניית מבוטח בטענה, שהתבררה כלא נכונה, כי תוקף הפוליסה פג, ולפיכך המבוטח לא יכול היה לקבל את הטיפול המיטבי, יוכל המבוטח לדרוש את דמי הפרמיה ששילם בעבר?

חברת הביטוח לא שילמה בטעות למבוטח וטענה "המבוטח מנצל את הטעות"

בימ"ש בת"א קבע כי חברת ביטוח שסירבה לאשר למבוטח ביצוע ניתוח באופן פרטי בטענה כי הפוליסה שלו פג תוקפה, מה שהתברר בדיעבד כטעות, והמבוטח נאלץ לבצע את הניתוח במסגרת בי"ח ציבורי, תחזיר לו את כל דמי הביטוח ששילם במשך עשר שנים, ואף תפצה אותו בגין עוגמת נפש שגרמה לו.

בשנת 1993 התובע נ' רכש פוליסת ביטוח מחברת הביטוח המגן, לפיה היא תישא בכל העלויות עבור ניתוחים פרטיים שיבצע המבוטח. התובע לא מימש את הביטוח במשך עשור, אך בשנת 2003 כשנזקק לפתע לניתוח דחוף בתוספתן פנה למבטחת כדי לקבל אישור לבצע את הניתוח באופן פרטי בבי"ח אסותא, אך היא דחתה את תביעת לביטוח בנימוק שתוקפו של הביטוח פג. מחוסר ברירה התובע ביצע את הניתוח בבי"ח איכילוב.

התובע תבע את חברת הביטוח בבימ"ש לתשלום בסך כ-42,000 ₪. זאת עקב הפרת יסודית של חוזה הביטוח שגרמה לו הן נזק כספי, שהוא סכום הפרמיות ששילם במשך עשר שנים במטרה לקבל תמורה בעת הצורך, אך לא קיבל אותה, והן בשל עגמת נפש רבה עקב אי יכולתו לבחור לעצמו את הטיפול הרפואי למרות ששילם שנים רבות דמי ביטוח למבטחת.

מנגד, טענה חברת הביטוח כי תביעתו נדחתה בטעות, אך לטענתה לא נגרם לתובע שום נזק, למעט עוגמת נפש, מאחר שאף שהניתוח בוצע בבי"ח ציבורי הוא הצליח. לדבריה, העובדה שלבעל הפוליסה יש זכות להיות מטופל ברפואה פרטית אין פירושה שהרפואה הציבורית אינה מספקת מענה הולם לחולים. היא אף שללה את טענתו של התובע כי לא קיבל תמורה להשקעתו בת עשר השנים, כיוון שבביטוח לא קיימת תמורה ממשית אם לא קרה מקרה הביטוח.

לטענתה, התובע מנסה לנצל את טעותה שנעשתה בתום לב כדי לזכות בממון רב. לדבריה, בכל מקרה כדי לממש את הפוליסה יש לבקש אישור מהמבטחת לפני ביצוע הניתוח, ואם מבוטח מבצע ניתוח לפני קבלת האישור הוא מסתכן שהניתוח לא יאושר ויהיה על חשבונו. במקרה דנן הניתוח היה דחוף ולא ניתן היה טכנית לקבל אישור לפני ניתוח, כך שהתובע הוא שבחר להינתח בבי"ח ציבורי. הנתבעת הדגישה כי בכל מקרה היא לא התחייבה לשלם כסף ישירות לתובע, אלא התחייבה להעבירו באופן ישיר למוסד רפואי בו יטופל התובע.

ביהמ"ש קיבל את תביעת המבוטח. הוא דחה את טענת הנתבעת כי לא היה ניתן טכנית לתת לתובע אישור לפני הניתוח שהיה דחוף, בקבעו כי התובע פנה למבטחת זמן סביר לפני הניתוח, אך נענה בשלילה חד משמעית בנימוק שהפוליסה שלו פג תוקפה, ולא הועלתה בכלל השאלה האם הניתוח שלו מכוסה לפי תנאי הפוליסה. לפיכך לאור תשובת המבטחת התובע, שידע שאם יבחר להינתח באופן פרטי ייאלץ לממן את הניתוח מכיסו הפרטי, בחר בלית ברירה להינתח בבי"ח ציבורי. ביהמ"ש קבע כי התובע פעל כפי שהיה פועל כל אדם סביר שסורב חד משמעית ע"י חברת הביטוח. ביהמ"ש דחה את אף טענתה של התובעת כי בכל מקרה הניתוח של התובע גם אם נעשה בבי"ח ציבורי עבר בהצלחה, ורק נוחותו היא שנפגעה, כיון שאין בכך להוות תחליף לתמורה שהובטחה למבוטח.

ביהמ"ש דחה את טענת הנתבעת כי התובע ניצל את הטעות של הנתבעת שנעשתה בתום לב, וקבע כי הנתבעת הפרה הפרה יסודית את החוזה שכרתה עם המבוטח. התובע מילא את חלקו בחוזה, ופעל לפי תנאי הפוליסה מבלי לחרוג מהם. הוא שילם במשך עשר שנים במיטב כספו עבור פוליסה, שתאפשר לו ביצוע ניתוח פרטי לפי בחירתו אם יזקק לו, אך הנתבעת לא מילאה את חלקה, בשללה מהתובע את האפשרות לממש את רצונו לבחור בשירותי רפואה פרטיים. ביהמ"ש דחה את טענת הנתבעת כי התובע קיבל תמורה כל השנים שבוטח, וקבע שלמעשה יש בהתנהלותה של הנתבעת כישלון תמורה מצד הנתבעת.

לפיכך היות שהנתבעת לא קיימה את חלקה בחוזה הביטוח, והתובע נאלץ להינתח שלא מבחירתו בבי"ח ציבורי, עליה להחזיר לתובע את כל דמי הביטוח ששילם במהלך השנים, כ- 27,000 ₪, במיוחד לאור העובדה שלא הוכיחה כי הטעות נעשתה בתום לב. אין זה סביר כי המבטחת תיהנה מטעותה, כשמחד גיסא לא תמלא את התחייבותה ומאידך גיסא תדרוש לשמור לעצמה את דמי הביטוח ששילם כל השנים. כן פסק כי הנתבעת תפצה את התובע ב- 2,500 ₪ עבור עוגמת הנפש שנגרמה לו בעטייה.

[תא (ת"א) 045242/05 ח.נ נ' המגן חברה לביטוח בע"מ]