אבחון רב מערכתי לצורך קבלת תגמולי ביטוח סיעודי

הדיון הזה מכיל תגובה 1, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י  עו"ד רפאל אלמוג לפני 3 שבועות.

  • מאת
    דיון
  • #52384 תגובה

    אתי

    שלום רב,
    חמותי מבוטחת בביטוח סיעודי של קופת חולים מכבי ואני מעוניינת להפעיל עבורה את הביטוח עקב תשישות נפש.
    לצורך קבלת אישורים רפואיים פניתי לרופא פסיכוגריאטר פרטי. מזכירתו המליצה לא להסתפק בבדיקת רופא בלבד אלא לעשות אבחון רב מערכתי (פיסקלי + קוגניטיבי + תפקודי) שמתבצע במרפאה על ידי צוות הכולל מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט, רוקח קליני, אחות ולסיום בדיקת רופא פסיכוגריאטר. אבחון כזה נמשך מספר שעות ועלותו כ-2500 ש"ח.
    לדברי המזכירה זוהי בדרך כלל הדרישה של חברות הביטוח.
    שאלתי היא האם לצורך הגשת תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אכן יש צורך באבחון כה יסודי, או שחברת הביטוח (שממילא תשלח בהמשך רופא מטעמה), תסתפק בתוצאות בדיקה של רופא פסכוגריאטר בלבד.
    תודה רבה,
    אתי

  • מאת
    תגובות
  • #52390 תגובה

    שלום אתי,
    כתיבת הערכה כמתואר (מבלי להיכנס לעלויות המשתנות ממומחה למומחה) תלויה ברשומות הרפואיות הקיימות.
    הווה אומר, ככל ובתיעוד הרפואי קיימים ממצאים ואבחנות המלמדים על קיומו של מקרה הביטוח, הרי שאין צורך בהערכה המוצעת וניתן אפוא להסתפק במסמכים מהרפואה הציבורית (לפחות בשלב הראשון).
    ככל ותידחה התביעה, ממילא יהיה צורך לצורך הגשת תביעה משפטית בחוות דעת מקיפה הערוכה כדין.
    בכל אופן, מומלץ לשים לב לתנאי מקרה הביטוח ביחס ל"תשישות נפשית", ובכלל זה הצורך להוכיח מלבד לאבחנה פגיעה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה.

    בריאות והצלחה.

    בברכה,

    רפאל אלמוג, עו"ד

מענה ל־אבחון רב מערכתי לצורך קבלת תגמולי ביטוח סיעודי