בירור בנושא א.כ.ע.

הדיון הזה מכיל 5 תגובות, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י   עו"ד רפאל אלמוג לפני 1 שנה, 3 חודשים.

  • מאת
    דיון
  • #42665 תגובה

    חנניה

    שלום רב אשתי מורה לציור ועברה פעמיים הפרדה רשתית בעין ועדיין לא רואה בעיין אחת ומחכים לניתוח קטרקט וקבעו לה עד עכשיו 100 נכות ועכשיו הרופא תעסוקתי וביטוח לאומי הורידו ל60% וחברת הביטוח הודי שאין כזה דבר בחב' שלהם או 100% או כלום. אין אמצע האם זה נכון הטענה שלהם ?

  • מאת
    תגובות
  • #42666 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג

    שלום חנניה,
    במילים אחרות, חברת הביטוח מאמצת את עמדת הרופא התעסוקתי וביטוח לאומי וטוענת כי אין כיסוי בפוליסה לאובדן כושר עבודה חלקי.
    לגבי החלק הראשון, יש כמובן להעמידו לבחינה על ידי רופא תעסוקתי מטעמכם. קביעת הביטוח הלאומי אינה מחייבת אתכם בתביעה מול חברת הביטוח.
    לגבי החלק השני, עלי לעיין בפוליסת הביטוח ובתנאיה.

    אני לרשותכם בכל עת ולכל שאלה.

    בברכה,

    עו"ד רפאל אלמוג

  • #52725 תגובה

    אריה

    שלום
    אני מבוטח באובדן כושר עבודה שנים רבות , לפני כחצי שנה עברתי טיפול קטארט שנמשך דקות ספורות , כעת חברת הביטוח מבקשת שאחתום על טופס שלא תהיה לי זכות לתביעה אם אפגע בעיניים , אציין שעשיתי רק בעין אחד קטארט

    תודה

    • #52733 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג
      מנהל בפורום

      אריה, שאלתך לא ברורה.
      חברת הביטוח מבקש לשנות את התנאים בכיסוי הביטוחי בדיעבד? או שברצונך לרכוש כעת כיסוי ביטוחי לאחר, כאשר ברקע יש לך עבר רפואי כמתואר?

  • #53271 תגובה

    הופמן יחיאל

    אישתי היתה אצל רופא תעסוקתי בחודש ינואר 2018.הנ"ל קבע לה 100% אובדן כושר עד חודש אוגוסט 2018 ואז היא פורשת לגמלאות.
    שאלתי היא:1. האם היא צריכה לגשת לרופא משפחה ו/או רופא מקצועי בכל חודש ולקבל חופשת מחלה ולהעבירה למקום העבודה על מנת שישלמו את שכרה או שקביעת הרופא התעסוקתי מספיקה על מנת ששכרה ישולם בכל החודשים עד יציאתה לגימלאות?
    2.האם בטוח לאומי הוא זה שמשלם עבור אובדן הכושר או שמנצלים את יתרת זכות ימי המחלה של אישתי ומקום העבודה משלם?
    3.במידה ובקרן מקפת שאישתי עמיתה בה יש בטוח א. כ. ע. האם אפשר לתבוע גם מהם תשלום בגין אובדן הכושר?

    • #53273 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג
      מנהל בפורום

      שלום יחיאל,
      בריאות ורפואה שלמה לאשתך.
      אנסה להשיב לך בקצרה, בהתאמה לשאלותיך:
      1. לא ניתן לקבל בקופ"ח על ידי הרופא המטפל אישורי מחלה מעבר ל3 חודשים. על פי רוב, לאחר מכן, נערכת פנייה לרופא תעסוקתי, הקובע אם החולה נמצא או לא באובדן כושר עבודה.
      2. ניתן לפנות לביטוח לאומי, בהתקיים מלוא הקריטריונים הקבועים בחוק (ראה מאמר העוסק בעניין זה באתר, בנושא "קצבת נכות כללית"), אך ככל וישנה הכנסה העולה על התקרה הקבוע בחוק (בהתאם לסוג המחלה, 60% או 40% משכר הממוצע במשק), לא ניתן יהיה לקבל קצבה.
      3. אפשר לתבוע תגמולי אובדן כושר עבודה מביטוח מנהלים / קרן פנסיה, אך על פי רוב הנ"ל קובעים סייגים. לפיכך, מומלץ לעיין בתנאי הכיסוי הביטוחי / קרן הפנסיה. למשל, מרבית התקנונים קובעים כי לא ניתן לקבל פנסיית נכות ככל והנ"ל יחד עם הכנסתו עולה על "המשכורת הקובעת".

      בריאות והצלחה.

מענה ל־בירור בנושא א.כ.ע.