כפל ביטוח בפוליסת שיפוי

בהמשך לתשובתכם היות ונדרשת לכם הפוליסה
אציין כי מדובר בפוליסת בריאות שיניים קולקטיב חח?י
קישור לפוליסה המלאה מצורפת מטה.
לשאלתכם, כיצד הגעתי למסקנה כי קיים רכיב פיצוי?
ראשית טענתי שמקריאת הסעיף אני מבין שחברת הביטוח צריכה לשלם תשלום מלא גם אם תבעתי חברה אחרת ולא להתחלק בהוצאות איתה.
זאת מכיוון שנוסח סעיף כפל הביטוח אינו סטנדרטי .
סעיף סטנדרטי שמתייחס לכללי דיווח, ועל זכותו של המבוטח לתבוע את המבטח, ללא כל קשר לקיומו של כיסוי נוסף, מנוסח לרוב כך:
?המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.?….

לעומת זאת בפוליסה הנ?ל הסעיף מנוסח בצורה שונה לגמרי
ומשפט בסעיף כגון: ?… והמבטח יהיה חייב במילוי כל חיוביו על פי הסכם זה – ולרבות תשלומו של כל סכום כסף – כאילו היה הביטוח דנן ביטוחו היחיד של המבוטח.
מלמד אותי כי על אף שיתכן והמבוטח הפעיל ביטוח נוסף, חברת הביטוח תשלם למבוטח ?כאילו היה הביטוח דנן ביטוחו היחיד של המבוטח?
לכן דעתי היא שסעיף זה מאפשר בפועל פיצוי ולא שיפוי, בכפל ביטוח.
אודה על תשובתכם לאחר עיון בפוליסה.
http://www.fnx.co.il/sites/docs/genery/10000/iec-teeth.pdf

בברכה.

איני מחזיק בדעה דומה לשלך.
המשמעות על פי תנאי הפוליסה, להבנתי כמובן (ואתה / אחרים רשאים להחזיק בדעה אחרת), היא שלחברת הפניקס לא תעמודנה טענות ביחס לאחריותה לכיסוי. הכיסוי הינו תשלום החזרים. אם הכיסוי היה מסוג "פיצוי", הרי שממילא טענת כפל הביטוח מתייתרת בשעה שאין מניעה לרכוש מספר כיסויים מסוג "פיצוי".

קח למשל מקרה שבו הוצאת הוצאה אשר מכוסה בשני ביטוחים. אם תפנה לשתי החברות, המשמעות היא שהפניקס תידרש לשלם בכל מקרה. אולם אז, היא תבוא בדברים אם החברה השנייה בתביעה לכפל ביטוח ודרישה לתשלום החזרים יחסיים על פי חוק. אם תפנה קודם לחברה השנייה ובהנחה והיא שילמה לך, הפניקס גם תשלם, אולם אז אתה עשוי למצוא את עצמך בבעיה מול החברה הראשונה, שלכאורה שיפתה אותך בסכום מעבר להוצאה בפועל.

ראשית ברצוני להודות לך על השקעת הזמן והעזרה
ובכל זאת היות והסוגיה מאוד מעניינת אותי תרשה לי קצת להקשות.

בהתייחס לדוגמא שהבאת ,על כך שאני עשוי למצוא את עצמי בבעיה מול החברה הראשונה. איני מסכים מכיוון שאם פרשנות הסעיף היא, שמגיע תשלום מלא (דהיינו סוג של פיצוי בגובה ההוצאה).
הדבר דומה למצב בו יש למבוטח 2 פוליסות, האחת שיפוי והשניה פיצוי על אותו מקרה ביטוח. האם גם במקרה הנ?ל תטען חברת הביטוח בפוליסת השיפוי שהיא אינה צריכה לשלם בכדי להימנע משיפוי מעבר להוצאה בפועל?

בהתייחס לטענתך ?אם הכיסוי היה ?פיצוי?, הרי שממילא טענת כפל ביטוח מתייתרת? הטענה נכונה, אך זה אינו המקרה
מכיוון שהפוליסה בכללותה היא פוליסת שיפוי ועלכן יש טעם בסעיף כפל ביטוח
אך אם ברצונך להוסיף בפוליסה סעיף שבמקרה פרטי בו יש כפל ביטוח חברת הביטוח תפצה במחיר מלא של סכום ההוצאה או טבלאת ההחזרים, כיצד היית מנסח סעיף שכזה?

עניין שלא קיבל את התייחסות בתגובתך הוא,
מדוע לטרוח לנסח סעיף כל כך חריג ולא להשתמש בניסוח הסטנדרטי,
שמתייחס לכללי דיווח, וזכותו של המבוטח לתבוע את המבטח, ללא כל קשר לקיומו של כיסוי נוסף ?
לדעתי מכיוון שהסעיף עצמו אינו סטנדרטי ומאפשר לקבל החזר מלא כפי שהיה מתקבל אילו היה זה הביטוח היחיד של המבוטח.

אך, איני מסכים.

על מנת לטעון לקבלת רכיב "פיצוי" מקום בו קיים כפל ביטוח בגין שיפוי, מן הראוי שהדבר יהיה כתוב בצורה מפורשת. בכל מקרה אחר, לטעמי מדובר בפרשנות שאינה עולה מהטקסט.

אך שוב, מדובר בעניין שנתון לפרשנות. ציינתי מה היתה הסיבה לכתיבת הדבר.

אגב, בדיוק כפי שמציינים תאגידי הביטוח רכיב של פיצוי, כאשר הם רוצים לעודד מבוטחים בכיסוי בריאות לפנות לניתוח במסגרת הכיסוי של הקופה.

ביחס לדוגמה שציינת, שונה הדבר כאשר יש שתי פוליסות, אחת שיפוי והשנייה פיצוי. במצב כזה, אין כפל ביטוח. מדובר בכיסויים שונים.

אני חושב שהסעיף מנוסח כך, על מנת להבהיר שגם אם יש כיסוי מסוג שיפוי נוסף, חברת הביטוח לא תפנה אותך למבטח השני, דבר שיגרור אחריו טרטור בין שתי חברות הביטוח. זו הכוונה.

בהצלחה.