כפל ביטוח בפוליסת שיפוי

הדיון הזה מכיל 9 תגובות, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י   עו"ד רפאל אלמוג לפני 1 שנה, 2 חודשים.

  • מאת
    דיון
  • #43472 תגובה

    איתמר

    ברשותי פוליסת ביטוח בריאות, בה תגמולי הביטוח משולמים לפי הנמוך מבין:
    טבלאת התגמולים\סכום ההוצאה בפועל (חשבונית).
    הפוליסה הינה פוליסת שיפוי, אך במקרה של כפל ביטוח ישנו סעיף מיוחד
    שלמיטב הבנתי הופך את הפוליסה למעיין פוליסת פיצוי ומאפשר לקבל החזר מלא מחברת הביטוח על אף שהתקבל החזר חלקי מחברת ביטוח נוספת.
    וכך הסעיף אומר:
    1. כפל ביטוח- אם יתברר, כי מבוטח על פי הסכם זה מכוסה בביטוח אחר, נוסף על הביטוח דנן (בסעיף זה – "הביטוח הנוסף"), ויתברר כי הביטוח הנוסף מכסה את הטיפולים המכוסים בביטוח דנן, כולם או חלקם, תחולנה הוראות אלה:
    1.1 המבוטח ו/או בעל הפוליסה לא יהיו חייבים לדווח למבטח אודות
    הביטוח הנוסף.
    1.2 לא יהיה בביטוח הנוסף כדי לגרוע מהזכויות של בעל הפוליסה ו/או
    של אותו המבוטח, כלפי המבטח, על פי הסכם זה; והמבטח יהיה
    חייב במילוי כל חיוביו על פי הסכם זה – ולרבות תשלומו של כל
    סכום כסף – כאילו היה הביטוח דנן ביטוחו היחיד של המבוטח.
    מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל, לא תשמענה טענות של
    המבטח, לפיהן על המבוטח לממש זכויותיו על פי הביטוח הנוסף
    ו/או עליו לפנות למבטח של הביטוח הנוסף ו/או שהמבטח פטור
    מתשלום סכום כלשהו או שעליו לשלם חלק מהסכום בעטיו של
    הביטוח הנוסף.

    נוסף לכך ישנם הוראות כלליות, ובניהם נרשם כך:

    "יובהר כי כל חוזרי המפקח שפורסמו ו/או יפורסמו במהלך תקופת
    הביטוח, הינם לצורך גילוי נאות בלבד – אך הינם תנאי מינימום –
    ולעולם מה שגובר הוא המופיע בפרק הרלבנטי ו/או בחוזרים/ תקנות
    והמטיב עם המבוטחים ו/או עם בעל הפוליסה."
    יובהר כי לא ייעשה שימוש בחוזי/תקנות המפקח כפרשנות שסותרת
    את הפוליסה המיטיבה.

    לאור כל האמור לעיל אבקש לדעת האם זכותי לבקש את מלוא "השיפוי"
    מחברת הביטוח,למרות שהתקבל סכום כסף מחברה נוספת בה אני מבוטח.

    אודה על תשובה מפורטת.

  • מאת
    תגובות
  • #43473 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג

    שלום איתמר,
    נשמח לקבל לידנו העתק מלא מהפוליסה, על מנת שנוכל לבחון את טענתך. לא ברור על סמך מה הגעת למסקנה כי קיים רכיב "פיצוי". הסעיף שצוטט מדבר על המשמעות של ביטוח נוסף, ובכלל זה מדבר על כללי דיווח, ועל זכותו של המבוטח לתבוע את המבטח, ללא כל קשר לקיומו של כיסוי נוסף. ככל וקיימים שני הסכמי שיפוי, על אותם סכומים, לתקופות דומות, ברי כי חברות הביטוח תתחלקנה ביניהם בעלות, אך אין בכך כדי לשלול ממך את האפשרות לפנות לכל אחת מהן. זו משמעות הסעיף.
    עם קבלת המידע, נוכל לתת תשובה מקצועית ומלאה יותר.

    בברכה,

    עו"ד רפאל אלמוג

    • #43474 תגובה

      איתמר

      בהמשך לתשובתכם היות ונדרשת לכם הפוליסה
      אציין כי מדובר בפוליסת בריאות שיניים קולקטיב חח?י
      קישור לפוליסה המלאה מצורפת מטה.
      לשאלתכם, כיצד הגעתי למסקנה כי קיים רכיב פיצוי?
      ראשית טענתי שמקריאת הסעיף אני מבין שחברת הביטוח צריכה לשלם תשלום מלא גם אם תבעתי חברה אחרת ולא להתחלק בהוצאות איתה.
      זאת מכיוון שנוסח סעיף כפל הביטוח אינו סטנדרטי .
      סעיף סטנדרטי שמתייחס לכללי דיווח, ועל זכותו של המבוטח לתבוע את המבטח, ללא כל קשר לקיומו של כיסוי נוסף, מנוסח לרוב כך:
      ?המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.?….

      לעומת זאת בפוליסה הנ?ל הסעיף מנוסח בצורה שונה לגמרי
      ומשפט בסעיף כגון: ?… והמבטח יהיה חייב במילוי כל חיוביו על פי הסכם זה – ולרבות תשלומו של כל סכום כסף – כאילו היה הביטוח דנן ביטוחו היחיד של המבוטח.
      מלמד אותי כי על אף שיתכן והמבוטח הפעיל ביטוח נוסף, חברת הביטוח תשלם למבוטח ?כאילו היה הביטוח דנן ביטוחו היחיד של המבוטח?
      לכן דעתי היא שסעיף זה מאפשר בפועל פיצוי ולא שיפוי, בכפל ביטוח.
      אודה על תשובתכם לאחר עיון בפוליסה.
      http://www.fnx.co.il/sites/docs/genery/10000/iec-teeth.pdf

      בברכה.

    • #43475 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג

      איני מחזיק בדעה דומה לשלך.
      המשמעות על פי תנאי הפוליסה, להבנתי כמובן (ואתה / אחרים רשאים להחזיק בדעה אחרת), היא שלחברת הפניקס לא תעמודנה טענות ביחס לאחריותה לכיסוי. הכיסוי הינו תשלום החזרים. אם הכיסוי היה מסוג "פיצוי", הרי שממילא טענת כפל הביטוח מתייתרת בשעה שאין מניעה לרכוש מספר כיסויים מסוג "פיצוי".

      קח למשל מקרה שבו הוצאת הוצאה אשר מכוסה בשני ביטוחים. אם תפנה לשתי החברות, המשמעות היא שהפניקס תידרש לשלם בכל מקרה. אולם אז, היא תבוא בדברים אם החברה השנייה בתביעה לכפל ביטוח ודרישה לתשלום החזרים יחסיים על פי חוק. אם תפנה קודם לחברה השנייה ובהנחה והיא שילמה לך, הפניקס גם תשלם, אולם אז אתה עשוי למצוא את עצמך בבעיה מול החברה הראשונה, שלכאורה שיפתה אותך בסכום מעבר להוצאה בפועל.

    • #43476 תגובה

      איתמר

      ראשית ברצוני להודות לך על השקעת הזמן והעזרה
      ובכל זאת היות והסוגיה מאוד מעניינת אותי תרשה לי קצת להקשות.

      בהתייחס לדוגמא שהבאת ,על כך שאני עשוי למצוא את עצמי בבעיה מול החברה הראשונה. איני מסכים מכיוון שאם פרשנות הסעיף היא, שמגיע תשלום מלא (דהיינו סוג של פיצוי בגובה ההוצאה).
      הדבר דומה למצב בו יש למבוטח 2 פוליסות, האחת שיפוי והשניה פיצוי על אותו מקרה ביטוח. האם גם במקרה הנ?ל תטען חברת הביטוח בפוליסת השיפוי שהיא אינה צריכה לשלם בכדי להימנע משיפוי מעבר להוצאה בפועל?

      בהתייחס לטענתך ?אם הכיסוי היה ?פיצוי?, הרי שממילא טענת כפל ביטוח מתייתרת? הטענה נכונה, אך זה אינו המקרה
      מכיוון שהפוליסה בכללותה היא פוליסת שיפוי ועלכן יש טעם בסעיף כפל ביטוח
      אך אם ברצונך להוסיף בפוליסה סעיף שבמקרה פרטי בו יש כפל ביטוח חברת הביטוח תפצה במחיר מלא של סכום ההוצאה או טבלאת ההחזרים, כיצד היית מנסח סעיף שכזה?

      עניין שלא קיבל את התייחסות בתגובתך הוא,
      מדוע לטרוח לנסח סעיף כל כך חריג ולא להשתמש בניסוח הסטנדרטי,
      שמתייחס לכללי דיווח, וזכותו של המבוטח לתבוע את המבטח, ללא כל קשר לקיומו של כיסוי נוסף ?
      לדעתי מכיוון שהסעיף עצמו אינו סטנדרטי ומאפשר לקבל החזר מלא כפי שהיה מתקבל אילו היה זה הביטוח היחיד של המבוטח.

    • #43477 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג

      אך, איני מסכים.

      על מנת לטעון לקבלת רכיב "פיצוי" מקום בו קיים כפל ביטוח בגין שיפוי, מן הראוי שהדבר יהיה כתוב בצורה מפורשת. בכל מקרה אחר, לטעמי מדובר בפרשנות שאינה עולה מהטקסט.

      אך שוב, מדובר בעניין שנתון לפרשנות. ציינתי מה היתה הסיבה לכתיבת הדבר.

      אגב, בדיוק כפי שמציינים תאגידי הביטוח רכיב של פיצוי, כאשר הם רוצים לעודד מבוטחים בכיסוי בריאות לפנות לניתוח במסגרת הכיסוי של הקופה.

      ביחס לדוגמה שציינת, שונה הדבר כאשר יש שתי פוליסות, אחת שיפוי והשנייה פיצוי. במצב כזה, אין כפל ביטוח. מדובר בכיסויים שונים.

      אני חושב שהסעיף מנוסח כך, על מנת להבהיר שגם אם יש כיסוי מסוג שיפוי נוסף, חברת הביטוח לא תפנה אותך למבטח השני, דבר שיגרור אחריו טרטור בין שתי חברות הביטוח. זו הכוונה.

      בהצלחה.

  • #50923 תגובה

    בתיה שפירא

    ברשותי 3 פוליסות ביטוח בריאות .
    אני עמורה לעבור ניתוח בחזה.
    האם אני יכולה לדרוש פיצוי כספי מחברת הביטוח שלא השתמשתי בשירותיה בניתוח

  • #50929 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג
    מנהל בפורום

    שלום בתיה, האם כוונתך לפיצוי במקרה ואת עוברת את הניתוח ברפואה הציבורית ולא באמצעות הפעלת הכיסוי הביטוחי וביצוע הניתוח על ידי רופא פרטי?

  • #53585 תגובה

    ארז

    שלום,

    יש לי שאלה.

    לאימי כפל שיפוי בביטוח סיעודי באותה פוליסה:
    1.האחד הוא שיפוי כחלק מפוליסת הבריאות
    2.סעיף הרחבה לשיפוי נוסף במקרה של מצב סיעודי

    מכיוון שהסכומים המכוסים בכול אחד מהסעיפים מספקים מבחינת השיפוי האפשרי
    (בכול סעיף משופים מעל 2000 שקלים), אך מוגבלים בזמן,
    אזי הפעלה כפולה שלהם לא מממשת את השיפוי.

    האם ניתן לבקש מחברת הביטוח להפעיל רק סעיף אחד,
    אך לא להפעיל את הסעיף שני עכשיו, ולהפעילו רק בגמר השיפוי של הסעיף הראשון,
    וכך להכפיל את זמן השיפוי?

    אם לא, האם קיים קייס לתביעה של חברת הביטוח והסוכן
    על מכירת הרחבה של כפל שיפוי לאשה מבוגרת ,
    כאין שום צורך אמיתי או סיבה במכירתו וקנייתו ?
    (הוטעתה לחשוב שמדובר בתגמול קבוע)

    הערה: שיפוי ניתן על הוצאות שיקומיות שהומלצו רפואית
    והניתנים מעבר למתקבל מקופת החולים עצמה (דבר שכמעט שאינו קורה),
    טיטולים חד פעמיים, וכדומה –
    החזר של מאות ועד 1000 שקלים בחודש,
    בעוד שני סעיפי כפל השיפוי מגיעים יחדיו לכמעט 5000 שקלם.

    תודה

    • #53593 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג
      מנהל בפורום

      שלום ארז,
      לגבי השאלה הראשונה, קשה להשיב ללא עיון בתנאי הפוליסה והבנת כוונתך.
      לגבי שאלתך השניה, לטעמי הסיכוי נמוך, אלא אם ישנן אסמכתאות מפורשות לגבי צפייתה והבנתה את המוצר הנרכש. בנוסף, נשאלת השאלה האם קיבלה לידה את תנאי הפוליסה ועיינה בהם? מתי רכשה את הכיסוי הביטוחי? ועוד פרטים…

      רפאל אלמוג, עו"ד

מענה ל־כפל ביטוח בפוליסת שיפוי