מחלה שהיתה קיימת

הדיון הזה מכיל תגובה 1, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י   עו"ד רפאל אלמוג לפני 2 שנים, 4 חודשים.

  • מאת
    דיון
  • #52062 תגובה

    ישראל

    אני בן 76 והגשתי תביעה לסיעוד מחברת הביטוח שלי עקב מחלת לב. חברת הביטוח טוענת כי מחלה זו היתה קיימת בעת שעשיתי את הביטוח במקור ולכן איני זכאי לסיעוד. רציתי לבדוק האם זה נכון ? ואם כן- מה עלי לעשות על מנת להיעזר בסיעוד? האם אני יכול לפנות לביטוח לאומי ?

  • מאת
    תגובות
  • #52069 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג
    מנהל בפורום

    שלום ישראל,
    דחיית מבוטחי סיעוד על בסיס הטענה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי והסתיר מידע בעת ההצטרפות לביטוח, ידועה ומוכרת. כמובן, לא לכל דחייה כזאת יש בסיס, והיא מחייבת בדיקה מעמיקה ומקצועית, לרבות עיון בתיק הרפואי ובירור הנסיבות העובדתיות.
    חשוב בנוסף להבין, כי גם מהבחינה המשפטית, במרבית המקרים נדחית עמדת חברת הביטוח, בשעה שלא עומדות לרשותה התרופות הקיימות בדין. למשל, חברת ביטוח שלא עורכת חיתום רפואי מלא, אלא חיתום "רזה" במובן כזה שהיא אינה טורחת לעיין בתיק הרפואי, אינה יכולה לבוא ולהלין כעבור שנים רבות כי "הסתירו ממנה מידע".
    בנוסף, ככל וחתמת על טופס ויתור על סודיות רפואית, מן הראוי היה שחברת הביטוח תבהיר בפניך כי אין בכוונתה לבצע איסוף של התיק הרפואי ועיון בו.
    במקרים מסוימים, גם אין קשר בין אי הגילוי הנטען ובין מקרה הביטוח, כך שהטענה אינה יכולה להועיל לחברת הביטוח לצורך התנערות מתשלום התגמולים. במקרים כגון אלה, היא תידרש להוכיח כוונת מרמה. נטל שאינו קל בכלל בהליך המשפטי.
    חשוב גם לדעת כי ככל וחברת הביטוח טוענת להפרה של החובה, וזאת במסגרת תביעה לתגמולים שאירעה בחלוף 3 שנים ממועד ההצטרפות, הרי שיהיה עליה להוכיח כוונת מרמה.
    על מנת שנוכל להתייחס באופן פרטני למקרה המתואר, עלינו לקבל לידנו העתק מהפוליסה, לרבות טפסי ההצטרפות, וכן העתק מלא של התיעוד הרפואי. כמובן, נידרש לקבל פרטים ומידע ממך.
    אנו כאן לכל שאלה בעניין.

    בברכה,

    עו"ד רפאל אלמוג

מענה ל־מחלה שהיתה קיימת