סירובה של חב' ביטוח כלל לשלם רטרואקטיבית עבור הביטוח הסעודי של אשתי המנוחה.בחודש מרץ 2013, הובחנה אשתי

  • מאת
    דיון
  • #42229 הגב
    שמשון קריסטל
    Keymaster

    בחודש מרץ 2013, התגלו שני גידולים גדולים בראותיה של אשתי. לאחר סדרת בדיקות ובירורים נקבע כי היא סובלת מגידולים סרטניים בראותיה, עם חשש לגרורה בכבד. בחודש מאי (אם איני טועה בחודש) היא עברה טיפול כימוטרפי אחד, בתל השומר ולאחריו, בעצת האונקולוג שטיפל בה בביה"ח תל השומר, היא הועברבה לטיפול בתרופה ביולוגית. לאחר חודש ימים התברר שהטיפול בתרופה לא היה יעיל, במצבה. בחודש יולי חלה הרעה במצבה והיא שהתה בעיקר בבית ואני סעדתי אותה וטיפלתי בה. בתחילחת חודש אוגוסט, כשהמצבה החמיר, קופ"ח מכבי העבירה אותה לטיפול בבית תחת השגחה צמודה . היועצת הסוציאלית, מטעם הקופה, שהגיעה אלינו, עדכנה אותנו שלאשתי יש ביטוח סיעודי בחב' כלל ועלינו להגיש בקשה לקבלת תמיכה. מילאנו את הטפסים ופנינו לחב' כלל בבקשה לסיוע. לרוע מזלי,אשתי נפטרה ב 20 באוגוסט 2013, ובמהלך השבעה התקשרו אלי מחב' הביטוח כלל והודיעו לי שהביטוח אושר לה, אך הפוליסה תכנס לתוקף 30 יום לאחר הפניה, כלומר מחודש ספטמבר 2013. במעמד השיחה הטלפונית הודעתי לנציגת חב' הביטוח שבכוונתי להגיש תביעה רטרואקטיבית לתשלום, מן המועד בו התגלתה מחלתה של אשתי, הווה אומר מחודש מרץ 2013, מאחר וכבר במועד הזה היא התקשתה בביצוע פעולות שגרתיות ואני נאלצתי לסייע לה, בענייני שגרה. לאחר שקבלתי את תשובת חב' הביטוח כלל בכתב. הגשתי את השגותיי למקרה, בצירוף מסמכים רפואיים תומכים (כולל חוות דעת של רופא המשפחה שלנו), לדאבוני חב' כלל סירבה להכיר בתביעתי לתשלום, מאחר ולטענתה הדרישה המקורית שלי להפעלת פוליסת הביטוח שלי הייתה בחודש אוגוסט ולא במרץ. בנוסף, על פי הפרמטרים שלהם אם אשתי הצליחה לבצע מספר פעולות בעצמה אזי היא אינה זכאית לתשלום. אני הוא שטיפלתי בה 24 שעות ואני הוא שיכול להעיד מה היה ביכולתה לעשות בעצמה ולמה היא נזקקה לתמיכתי.
    אודה לכם אם תבדקו האם יש לי עילה לתביעה והאם ביכולתכם לסייע לי. תודה, שמשון
    מכאן, אבקש לדעת מה ניתן לעשות במקרה זה, ובכלל.
    תודה, שמשון קריסטל

מציג 0 תגובות משורשרות
  • מאת
    תגובות
    • #42230 הגב
      עו"ד רפאל אלמוג
      אורח

      שמעון שלום רב,
      צר היה לנו לקרוא את הדברים. הרי, לשם קבלת עזרה ותמיכה במצבים אלה בדיוק, רכשת את הכיסוי הביטוחי.
      לגופו של עניין, בהחלט ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית (פורמלית), אך יש האם באמת מילאה אחר הגדרת תנאי הביטוח וממתי. ניתן אף לטעון למצב סיעודי מוקדם לחודש מרץ, אך יש לתמוך זאת במסמכים רפואיים. ככל ואכן רק מחודש מרץ 2013 הפכה אשתך המנוחה ז"ל לסיעודית, יש לבחון מהי תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה (למיטב ידיעתי בפוליסה הקולקטיבית של קופ"ח מכבי מדובר בתקופת המתנה בת 3 חודשים). לפיכך, יכול להיות שמדובר בתביעה עבור חודשיים לערך. תביעה שכזו תהיה כשרה להידון בבית משפט לתביעות קטנות. אני מציע שנדבר על מנת לקבל תמונה מלאה יותר.
      מאחלים לך ימים טובים יותר.

      בברכה,

      עו"ד רפאל אלמוג

מציג 0 תגובות משורשרות
מענה ל־סירובה של חב' ביטוח כלל לשלם רטרואקטיבית עבור הביטוח הסעודי של אשתי המנוחה.בחודש מרץ 2013, הובחנה אשתי