[הדר]

שלום,
אשתקד עברתי ניתוח אף משולב:רפואי ואסתטי. נאלצתי לבחור במנתח חיצוני שאינו בהסדר עם חברת הביטוח מאחר שהרופאים שבהסדר היו כתובים באתר כמנתחי אאג בלבד, בלי התמחות נוספת של אסתטיקה. מובן לי כי חברת ביטוח בריאות מבטחת במקרים רפואיים ולא אסתטיים באופן גורף.
טענותיי הן:
1- ניתוח אף ידוע כניתוח שמצריך לרוב תיקון אסתטי בנוסף לרפואי.
2- חברת הביטוח כתבתה לי מכתב בו כתבה שם של רופא אאג שעמה בהסדר שהוא גם מנתח אסתטי. ולכן בדיעבד יכולתי לבחור מנתח בעל שתי התמחויות שבהסדר איתה.
מכאן החברה מכירה בעובדה שניתוח אף מצריך ניתוח משולב למרות שלא כותבת באתר שלה מי ממנתחי אאג הוא גם מנתח אסתטי.

האם שתי טענות אילו יכולות להוות עילה משפטית לבקשת החזר הוצאות רפואיות על ניתוח האף שעברתי על אף שהמנתח לא בהסדר החברה?
תודה

דיון

[עו"ד רפאל אלמוג]

שלום הדר,
לקבלת מענה פרטני יש לבחון את תנאי הפוליסה.
ככלל, מבוטח שבחר שלא להשתמש במנתח הסדר בעל ההתמחות הרלוונטית שעמד לרשותו, לא יהיה זכאי להחזר. אולם השאלה המרכזית בנסיבות שתיארת היא מה עמד בפנייך בזמן אמת: ככל שבמועד הבחירה רשימת מנתחי ההסדר שפורסמה לא כללה מנתח בעל ההתמחות הנדרשת, והחברה הפנתה למנתח כזה רק בדיעבד, יש לכך משקל בבחינת הדרישה להחזר.
מומלץ לשמור תיעוד של הרשימה כפי שהופיעה באתר במועד הרלוונטי ושל ההתכתבויות עם החברה, לדרוש מהחברה מענה מנומק בכתב, ולפנות עם המסמכים לעו"ד הבקיא בתחום.
בהצלחה!

[מאת]

תגובות