דימום תוך גולגולתי הינו מצב חירום רפואי מסוכן וחמור ביותר שמתבטא בדימום פנימי בתוך הגולגולת, ואשר עלול לגרום לנכויות קשות ואף לגרום למוות, במיוחד במידה שהוא לא מאובחן בהקדם ומטופל כראוי.
דימום תוך גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם שנמצא בגולגולת מתבקע או דולף, וזאת עקב סיבות שונות, כגון לחץ דם גבוה, חבלה גופנית טראומטית (פציעת ראש), או התבקעות מפרצת מוחית (כלי דם מוחי שהתרחב ונקרע, והחל להגיר דם).
הדימום התוך-גולגולתי נחשב למצב חמור ביותר מאחר שהוא עלול לגרום לנכויות נוירולוגיות קשות ואף לגרום למוות, במיוחד אם הוא לא מאובחן בהקדם ומקבל טיפול הולם באופן מיידי. הדימום התוך-גולגולתי מסוכן גם מאחר שהוא עלול לגרום לשבץ מוחי מסוג שמכונה "שבץ המורגי". הדם שניגר ומתפשט בתוך הגולגולת עלול להביא גם לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, ועקב כך למחוץ את רקמת המח או להגביל את זרימת הדם אל רקמת המח.
אבחון הדימום התוך גולגולתי נעשה לפי הסימפטומים הקליניים שלו ועריכת בדיקות הדמייה כגון CT או MRI לשם איתור מיקום הדימום במח והיקפו. הטיפול המקובל בדימום תוך-גולגולתי אקוטי כולל ניתוח חירום לשם ניקוז הדם העודף, אם כי יש לקחת בחשבון שמדובר בניתוח רגיש ועתיר סיכונים, כך שסיכויי הצלחתו הינם מוגבלים מלכתחילה.
כמו בכל מצב חירום רפואי, קיימת חשיבות קריטית לאבחון מהיר של הדימום התוך-גולגולתי ומתן טיפול הולם באופן מיידי. לפיכך, העדר אבחון של הדימום או אבחון מאוחר שלו, או מתן טיפול שאינו הולם, וזאת בנסיבות שמהוות חריגה מהסטנדרט הרפואי המקובל, עלולים להוות עילות להגשת תביעת רשלנות רפואית, אם כי יש לקחת בחשבון שלא כל מקרה של דימום תוך-גולגולתי שהסתיים בנכות או במוות בהכרח נובע מרשלנות בטיפול הרפואי, כפי שיוסבר בהמשך המאמר.
סוגים של דימום תוך גולגולתי
מקובל לחלק את הדימום התוך גולגולתי לשני סוגים: דימום תוך-מוחי ודימום חוץ-מוחי. הדימום התוך-מוחי מתרחש בתוך המח עצמו (ברקמת המח או בחדר המח), בעוד הדימום החוץ-מוחי מתרחש מחוץ למח, אם כי עדיין בתוך הגולגולת, כמובן.
דימום תוך-מוחי
הדימום התוך-מוחי מתרחש כאמור בחדרי המח או ברקמת המח. התסמינים של דימום תוך-מוחי כוללים כאב ראש פתאומי וחזק, צוואר נוקשה, כאבים בפנים ובין העיניים, הקאות, ואף שינויים במצב ההכרה. במידה שנגרמת גם עליה בלחץ התוך-גולגולתי, היא תתבטא בנפיחות, לחץ דם מוגבר, הפרעות ראיה, אישונים לא שווים, ואף עוויתות שנגרמות עקב ההפרעה לפעילות החשמלית של המח.
מכיוון שמדובר בדימום מאד מסוכן, הטיפול המקובל הינו עריכת ניתוח נוירוכירורגי באופן מיידי. בנוסף, יש לנקוט באמצעי טיפול נוספים כדי להגן על המח מפני פגיעה נוספת במצב כה רגיש ומסוכן זה, שכוללים פיקוח על רמת הסוכר בדם, בקרת לחץ הדם ואחוז החמצן בדם, ועוד.
דימום חוץ-מוחי
גם הדימום החוץ-מוחי מתרחש עדיין בתוך הגולגולת אולם מחוץ למח. הדימום החוץ-מוחי נחלק לשלושה סוגים שונים, שמתרחשים בין השכבות השונות של קרומי המח: דימום תת-עכבישי (דימום שמתרחש בין הקרום העדין – קרום המגן העמוק של המח, לבין הקרום העכבישי – קרום המגן האמצעי של המח); דימום תת-דוראלי (דימום שמתרחש בין הקרום העכבישי לקרום הקשה – קרום המגן החיצוני של המח, שמכונה גם "דורה"); ודימום אפידוראלי (דימום שמתרחש בין הקרום הקשה לבין הגולגולת).
לכל סוג של דימום תוך מוחי יש סימפטומים, דרכי אבחון, ודרכי טיפול משלו. כך, לדוגמא, כאשר מדובר בדימום תת-עכבישי, שלרוב נגרם עקב מפרצת מוחית שנקרעה (85%), הסימפטומים שלו כוללים כאבי ראש, כאבי צוואר, כאבי עיניים, הפרעות בראייה (כגון איבוד ראייה או ראייה כפולה), קושי בהזזת עין אחת, ופרכוסים. אבחון הדימום העכבישי נעשה לפי הסימפטומים שלו ובדיקות הדמייה כגון CT ו-MRI. הטיפול בדימום תת-עכבישי כולל בתחילה ייצוב מצבו של החולה, כולל צנרור והנשמה מלאכותית במקרה של רמה נמוכה של הכרה. במידה שמדובר בדימום תת-עכבישי שנגרם עקב מפרצת מוחית שנקרעה, יש לערוך ניתוח דחוף לצורך סגירת המפרצת וזאת תוך 12 עד 24 שעות לכל היותר.
לעומת זאת, הדימום האפידורלי נגרם לרוב עקב חבלת ראש טראומטית, וגם הוא עלול להוביל לנכויות קשות ואף למוות, מאחר שהצטברות הדם שלולה להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. גם האבחון של הדימום האפידוראלי נעשה על ידי בדיקות CT ו-MRI. הטיפול בדימום אפידוראלי נעשה בדרך כלל באמצעות ניתוח שכולל פתיחה של עצם הגולגולת, ואשר מכונה "קרניוטומיה". במידה שמדובר בדימום קל יחסית, הניתוח יכלול קידוח בלבד של חור בגולגולת לשם ניקוז הדם, ובמקרה של דימום כבד, יהיה כבר צורך בניתוח שכולל פתיחה רחבה של הגולגולת.
עילות לרשלנות רפואית לגבי דימום תוך גולגולתי
כידוע, כל תחום רפואי עלול להיות כרוך ברשלנות רפואית, ועל כן כך גם עלול לקרות, למרבה הצער, בכל הקשור לאבחון וטיפול בדימום תוך גולגולתי, וזאת באופנים שונים ומגוונים.
רשלנות רפואית לגבי האבחון של דימום תוך-גולגולתי יכולה להתבטא בהעדר אבחון מהיר דיו של הדימום ואף העדר אבחון בכלל שלו, וזאת למרות שניתן היה לאבחן אותו ומבעוד מועד לפי התסמינים הקליניים ובאמצעות עריכת בדיקת CT או MRI. לחילופין היא יכולה להתבטא באבחון שגוי, כלומר, מצב שבו הרופא קבע שהחולה סבל מבעיה אחרת שאינה דימום תוך גולגולתי, ועקב כך ניתן לו טיפול מיותר ובלתי מתאים, שאולי אף החמיר את מצבו. הרשלנות הרפואית לגבי הטיפול בדימום תוך גולגולתי, לאחר שהוא כבר אובחן, יכולה להתבטא בהעדר מתן טיפול שמתאים לדימום מסוג זה או העדר מתן טיפול במהירות הרצויה, ביצוע רשלני של הניתוח שנערך במטופל שלקה בדימום תוך-מוחי, ועוד. עילות נוספות יכולות להתבטא בהעדר קבלת הסכמה מדעת לביצוע הניתוח, אי עריכת תיעוד רפואי מפורט כנדרש של הטיפול שניתן לחולה, ועוד.
בעניין זה חשוב להבהיר שכדי לבסס כל תביעה משפטית יש להוכיח שלושה מרכיבים בסיסיים: התרשלות של הצוות הרפואי, נזק שנגרם למטופל, וקיומו של קשר סיבתי בין התרשלות הצוות הרפואי לנזק שנגרם למטופל, וזאת בהסתמך על חוות דעת רפואיות. השאלה האם הצוות הרפואי אכן התרשל, תיקבע בהתאם לסטנדרטים הרפואיים שהיו מקובלים במועד הטיפול בחולה. כלומר, חשוב להבין שהבדיקה האם אירעה רשלנות רפואית, נעשית בהתאם לנורמות הרפואיות המקצועיות שהיו ידועות ומקובלות במועד המקרה, ולא לאחר מכן. בנוסף, יש לקחת בחשבון שלעתים עלולים להתרחש סיבוכים כלשהם באופן בלתי נמנע או בלתי צפוי, וזאת במיוחד כשמדובר במצב כה רגיש ומסוכן כשל דימום תוך-גולגולתי, כך שבהחלט יתכן שהצוות הרפואי פעל כשורה ועם זאת המטופל יוותר עם נכות או אף ילך לעולמו, וזאת מסיבות שלא היו תלויות בצוות הרפואי ולא היו בשליטתו. לכן, חשוב לבדוק היטב את כל הנסיבות הספציפיות של כל מקרה בפני עצמו כדי לשקול האם יש מקום להגיש תביעת רשלנות רפואית לגביו או לאו.
כשלו בעריכת בדיקת CT ואבחון דימום תת-עכבישי
מקרה מצער במיוחד של רשלנות רפואית לגבי אבחון דימום תוך-גולגולתי אירעה למטופלת בת 49 שהגיעה לבית החולים קפלן כשהיא מתלוננת על חולשה, סחרחורת, בחילות, הרגשה רעה, ושהיא רואה "שחור מול העיניים". בבדיקה שנערכה למטופלת, נמצא שיש לה לחץ דם גבוה, אם כי מצבה הכללי "טוב", ובהמשך לכך היא טופלה בתרופות לשיכוך כאבים ולהורדת לחץ הדם, ושוחררה כבר באותו יום לביתה, עם המלצה להמשך מעקב הרופא המטפל. אולם, כאבי הראש והסחרחורת של המטופלת לא פסקו, ועקב כך היא שבה כעבור יומיים לבית החולים קפלן. בביקורה השני נערכה למטופלת בדיקת CT מח, שבה התגלה שהיא סובלת מדימום תת-עכבישי, ובעקבות זאת היא הועברה להמשך טיפול בבית החולים שיבא, שם היא אובחנה בהמשך גם עם סיבוכים נוספים, כולל הידרוצפלוס (הצטברות נוזל בחדרי המח). אולם, למרות הטיפול שניתן לה בבית החולים שיבא, ולאחר מכן גם בבית החולים לוינשטיין, המטופלת נותרה עם נכות צמיתה, גופנית ומנטלית, של 100%, כשהיא מרותקת לכסא גלגלים ונזקקת לטיפול סיעודי מורכב ורציף במוסד מתאים, בכל שעות יממה, ולמשך שארית חייה.
המטופלת הגישה תביעה כנגד בית החולים קפלן בטענה שהוא התרשל בכל הקשור לאבחון מצבה והטיפול בה. בהסתמך על הראיות שהוגשו בתיק, ולרבות חוות הדעת הרפואיות, קבע בית המשפט שלאור תלונותיה החריפות של המטופלת על כאבי ראש ובחילות, ולחץ הדם הגבוה שהיה לה, היה הכרח לערוך לה בדיקת CT מח כבר בביקורה הראשון בבית החולים קפלן, שבאמצעותו ניתן היה לזהות את הדימום תת-עכבישי שממנו סבלה המטופלת, ושלו הדימום התת-עכבישי היה מאובחן כבר בביקור הראשון ומקבל טיפול מתאים, ניתן היה לצמצם את נזקי הפגיעה שנגרמה ממנו למטופלת, כולל בעיית ההידרוצפלוס. בהתאם לכך, התקבלה התביעה של המטופלת, ונפסקו לה פיצויים בגין ראש נזק שונים, הפסדי שכר, הוצאות רפואיות, כאב וסבל, שהות במוסד שיקומי, ועוד [ת.א. 1666/05 נבון נ' ד"ר ראיסה גראץ]. [ראו בנוסף: אף אחד לא מפקח על הרנטגנאים וזו התוצאה].
כאמור, השאלה האם אירעה רשלנות רפואית במקרה שבו מטופל לקה בדימום תוך-גולגולתי, הינה שאלה עדינה ומורכבת, שתלויה בנסיבותיו הפרטניות של כל מקרה לגופו. לפיכך, מומלץ להתייעץ עם עו"ד שבקיאים ומנוסים בתחום כדי לבדוק היתכנות של הגשת תביעה כזו במקרה קונקרטי, וכן את סיכויי הצלחתה.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
