קרן לכיסוי נזקי רשלנות רפואית

באתר "גלובס" פורסם לאחרונה כי קופת חולים לאומית החלה במהלך שבסופו תוקם קרן אחריות מקצועית פנימית לכל הרופאים המעוסקים על ידה. מטרת הקרן להעניק כיסוי לתביעות רשלנות רפואית ואחריות מקצועית שתוגשנה כנגד הקופה. השלמת המהלך כפופה לאישור סופי של משרד האוצר ומשרד הבריאות, אולם על פי הדיווחים התקשורתיים, נטיית גופים ממשלתיים אלו הינה לאשר את הקמת הקרן. אם פיקוח ?  בלי פיקוח ? התשובה עדיין לא ידועה.
נפקותה של הקמת הקרן הייעודית האמורה היא שקופת החולים תהפוך, למעשה, לגוף המבטח את עצמו ואת רופאיו, בפני מקרים שבהם בתי המשפט ישיתו עליהם פיצויים בעקבות רשלנות רפואית של מי מהם. לא למותר לציין כי על פי התכנית הייעודית הכיסוי הביטוחי הפנימי יתבצע עד לסכום מסויים, כאשר כל סכום שייפסק על ידי בית המשפט מעבר לרף שיקבע, ישולם לניזוקים על ידי חברת ביטוח שתיבחר.
על פניו, נראה כי סיבת הקמתה העיקרית של הקרן הינה כלכלית, שכן קופת החולים הגיעה למסקנה כי הוצאותיה יוקטנו, זאת לאור תגמולי הביטוח הגבוהים ששולמו על ידה לחברות הביטוח בשנים האחרונות. הבעייתיות בהקמת הקרן מתחילה כבר בהקשר זה, היות וחזונה של קופת החולים הינו שסכום הכספים שיופקדו על ידה לקרן – בהתבסס על הערכות של היקף תביעות רשלנות רפואיות שיוגשו כנגדה וגידולן – יהא נמוך מהסך שהושקע על ידה כאמור. דע עקא, נראה כי תביעות רשלנות רפואית הן לא נתון סטטיסטי שניתן לחזותו במדויק, שכן די בהתרפצות חיידק אלים במסדרונות הקופה, אשר מקורה ברשלנות או מחדל של הקופה, כדי להכפיל ואף לשלש את מספר התביעות הנזיקיות שיוגשו כנגדה. ודוק, במקרה שכזה לא יספיקו הכספים שהופקדו מראש על ידי הקופה, עובדה שעלולה להותיר את הניזוקים ללא כל כיסוי לנזקיהם.
יתר על כן, לקופות החולים אין את ההון העצמי ואת רזרבות המזומנים העומדים לרשותן של חברות הביטוח. כך, אם נתייחס לדוגמא המפורטת לעיל, במקרה של קטסטרופה רפואית שלא נחזתה במועד הפקדת הכספים לקרן הייעודית, תעמוד קופת החולים בפני שוקת שבורה באופן שלא יהיה לה מאין להשלים את כספי הפיצוי שנפסקו כנגדה. לא זו אף זו, בהקשר זה חשוב לציין כי חברות הביטוח פועלות מתוקף רישיון הניתן להן על פי חוק הפיקוח על עסקי הביטוח, כאשר אחד הקריטריונים העיקריים למתן הרישיון הינו הון מינימאלי מסויים המצוי ברשות החברה המבטחת, על מנת להבטיח את בטחון המבוטחים.
נכון למועד כתיבת כתבה זו, אין כל חובה משפטית, לפיה על קופות החולים לבטח עצמן בפוליסות ביטוח אחריות מקצועית המעניקה כיסוי מפני פיצוי עקב תביעות רשלנות רפואית. לכן, באופן תיאורטי רשאיות קופות החולים להחליט שלא לרכוש ביטוחים, ולבטח את עצמן. השאלה המתבקשת היא – האם על המדינה להתערב במהלך כזה ולקבוע באופן פוזיטיבי כי מהלך כזה ללא ביקורת מצד המדינה, כפי קיים לחברות הביטוח מצד המפקח על הביטוח, הינו מהלך אסור ? לעניות דעתנו, על מהלך שכזה חייבת להיות ביקורת של המדינה.
מעבר לבעייתיות הכלכלית, הרי שקיים קושי רעיוני בהכרה בקופת חולים כגוף מבטח. לקופות החולים אין את הידע והאמצעים לנהל את הסיכונים ולהתמודד עימם. הליך ניהול הסיכונים מתחיל בהערכת חשיפתו של המבוטח לסיכונים, הסיכוי שסיכונים אלו אכן יתממשו בפועל והיקפו של הנזק שייגרם. ביצוע ההערכות האמורות הינו תורה שלמה, המכילה מספר שלבים מורכבים המצריכים ידע רב וניסיון בתחום ביטוחי רשלנות רפואית שאינם מצויים ברשותה של קופת החולים, לפחות לא בשלב זה.
כאשר נלקחים בחשבון כל הקשיים הכלכליים והרעיוניים בהשלמת הקרן הייעודית, כמפורט לעיל, ברי כי הנפגעים העיקריים מאישור המהלך האמור הינם חברי קופת החולים, זאת משום שלאור האמור קיימת סבירות גבוהה לכך שקופת בחולים לא תוכל לעמוד בפירעון הפיצוי הכולל שיטילו עליה בתי המשפט. לא יכול להיות חולק כי השלמת התשלום על ידי חברת הביטוח "כלל" במקרים מסויימים לא מהווה פיתרון לקשיים האמורים וספקולנטים רבים סבורים כי אף קופת החולים מודעת לעובדה זו והיא חותרת להקמת הקרן, תוך שהיא לוקחת בחשבון את האפשרות שאוצר המדינה ייאלץ לתמוך בה כלכלית בכדי לכסות את נזקי מבוטחיה (יש שיחמירו ויאמרו כי הקופה אף סומכת על התממשותה של אפשרות זו). אך את התשובה לשאלה זו נדע רק בעתיד.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום רשלנות רפואית

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.