זכות מטופל לקבל לידיו העתק מתיק רפואי

הבסיס להגשת תביעת רשלנות רפואית הינו המידע הקיים בתיק הרפואי של המטופל. לפיכך, חשוב מאד שהמטופל יהיה מודע לזכותו החוקית לקבל העתק מתיקו הרפואי, ויעמוד על קיומה.

הזכות לתיעוד רפואי

התיק הרפואי של המטופל אמור לתעד ולהכיל את המידע הנוגע למהלך הטיפול הרפואי שניתן למטופל, לרבות מידע בדבר אבחון מצבו הרפואי, הוראות טיפול, ואופן ביצוען בפועל.

לפי החוק, כל מטופל רשאי לקבל מהמטפל או המוסד הרפואי שטיפל בו העתק מהתיק הרפואי שלו.

ככלל, על המטפל מוטלת החובה לכבד זכות זו, אולם החוק גם מאפשר למטפל שלא למסור למטופל מידע רפואי  במצבים חריגים שבהם הוא סבור שמדובר במידע שעלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו, ובלבד שהמטפל קיבל את אישורה של ועדת האתיקה בהתאם לחוק. תנאי זה נועד להבטיח שהמטפל מסרב למסור את התיק הרפואי אך ורק מהטעם של חשש לגרימת נזק חמור למטופל, ולא מטעמים זרים ובלתי ענייניים, כגון על מנת להסתיר מהמטופל מידע שעלול להעיד על כשל רפואי. בהתאם לכך ובנוסף, קבע בית המשפט העליון שהמטפל רשאי למנוע את מסירת התיק הרפואי למטופל רק במידה והוא עלול לסכן את המטופל, אך הוא אינו רשאי לעשות זאת במידה והוא עלול לסכן גורם אחר, כגון המטפל עצמו או אדם אחר (עע"מ 6219/03 פלוני נ' משרד הבריאות).

מה מכיל התיק הרפואי של המטופל?

כאמור, התיק הרפואי של המטופל אמור לתעד את כל מהלך הטיפול הרפואי שניתן לו. לפי החוק, הרשומות הרפואיות שנכללות בתיק הרפואי צריכות להכיל, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל, עברו הרפואי של המטופל כפי שנמסר על ידו, אבחנות לגבי מצבו הרפואי הנוכחי, הוראות טיפול, ומידע בדבר הטיפול הרפואי שניתן לו.

המידע שכלול בתיק הרפואי יכול להירשם באופן ידני או באופן ממוחשב, ובכלל זה, צילומים על גבי מדיה מגנטית או אופטית. כך, לדוגמא, מסמכי התיק הרפואי יכולים להכיל דו"חות מעקב של הרופאים והאחיות, דו"חות מדדים (כגון חום, לחץ דם, דופק), בדיקות מעבדה (דם, שתן, וכיו"ב), צילומי הדמיה (כגון רנטגן, CT, MRI), ופיענוחים שלהם, דו"חות קבלה לבית החולים ושחרור ממנו, דו"חות ניתוח (ככל שבוצע), וכן מסמכים רפואיים נוספים.

חובת התיעוד במסגרת התיק הרפואי

חשוב להדגיש שהחוק גם קובע שעל המטפל מוטלת גם החובה לתעד כנדרש במסגרת התיק הרפואי את כל מהלך הטיפול שניתן למטופל, ולא רק למסור עותק מהתיק הרפואי למטופל. בנוסף, על המטפל מוטלת גם האחריות לנהל את רשומות התיק הרפואי באופן שוטף ועדכני, ולשמור אותו כדין.

בפועל, המציאות מלמדת שלא כל המטפלים מקפידים למלא חובה זו כראוי, וכתוצאה מכך לא פעם התיק הרפואי חסר תיעוד רפואי כנדרש, או שהוא מכיל תיעוד חלקי ודל שאינו משקף כראוי ובאופן מלא את הטיפול שניתן. הדבר עלול לקרות במיוחד בנסיבות בהן אירע כשל רפואי, אותו המטפל מעוניין להעלים או 'לטשטש'. כתוצאה מכך, במידה והמטופל יהיה מעוניין להגיש תביעת רשלנות רפואית, הדבר עלול לגרום לו נזק ראייתי רב. על מנת לתקן עוול זה, קבעה הפסיקה שאם הרשומה הרפואית הנדרשת חסרה או חלקית, הדבר צריך לפעול לחובתו של המטפל, באופן לפיו יש לצאת מתוך נקודת הנחה לפיה הטיפול שניתן למטופל לא היה סביר, ולהעביר את הנטל לשכנע שלא כך היה, אל כתפי המטפל. במידה והמטפל לא יעמוד בנטל זה, העובדות בתיק תקבענה בהתאם לטענות המטופל התובע [ראו בנוסף: הרשומה הרפואית אבדה? המוסד הרפואי יוכיח שלא התרשל].

חובת התיעוד הרפואי

מדוע חשוב לקבל העתק מהתיק הרפואי של המטופל?

כדי לברר האם קיימת עילה לתביעת רשלנות רפואית, יש להבין בתחילה מהן עובדות המקרה, ולאבחן לפיהן האם אכן התרחשו כשלים כלשהם במסגרת הטיפול שניתן למטופל, והאם יש קשר סיבתי בין הכשלים הללו לנזק שנגרם למטופל. המידע הבסיסי לגבי נתונים אלו אמור להימצא במסמכי התיק הרפואי של המטופל, ולכן חשוב מאד להשיגו.

בנוסף, בתי המשפט נוטים לייחס משקל רב למסמכי התיק הרפואי, שמהווים חלק מהותי מהראיות המוגשות במסגרת ניהול התביעה, בפרט שגם הנתבעים, רשאים לעשות בהם שימוש ולהגישם לבית המשפט. לכן, חשוב מאד שהם יהיו ברשותו של המטופל גם מטעמים אלו.

לפיכך, הצעד הראשון שיש לנקוט לפני הגשת תביעת רשלנות רפואית פוטנציאלית, הינו איסוף כל החומר הרפואי שקיים ביחס למטופל, ובדיקתו המעמיקה והמדוקדקת על ידי עורך דין ומומחה רפואי שבקיא בתחום הטיפול הרפואי שניתן למטופל. מדובר בבדיקה שאינה פשוטה, מאחר ויש להבין היטב את כל המונחים הרפואיים והמקצועיים המופיעים בתיק הרפואי, ואת המשמעות וההשלכות שלהם. בנוסף, לעתים בדיקת החומר הרפואי עלולה להיות קשה גם מההיבט הטכני גרידא, וזאת במקרים בהם כתב היד של המטפלים אינו ברור וקריא, דבר שאף הוא מצריך לעתים מיומנות פענוח מיוחדת כשלעצמה.

אופן הגשת הבקשה לקבלת העתק מהתיק הרפואי

למי מגישים את הבקשה? את הבקשה לקבלת העתק מהמידע הקיים בתיק הרפואי יש להגיש למחלקת הרשומות הרפואיות במוסד הרפואי הרלוונטי. לכל קופת חולים ובית חולים יש נהלים וטפסים משלהם להגשת הבקשה, שלרוב גם מופיעים באתרי האינטרנט שלהם, ומומלץ להתעדכן דרכם בעניין זה.

מי רשאי להגיש את הבקשה? הבקשה לקבלת העתק ממידע הקיים בתיק הרפואי יכולה להיות מוגשת על ידי המטופל בעצמו, או האפוטרופוס שלו, או גורם חיצוני שקיבל ממנו ייפוי כוח לשם כך, כגון קרוב משפחה, עו"ד, וחברת הביטוח. במקרה כזה על המטופל גם לחתום על כתב ויתור סודיות.

במידה ומדובר בקבלת תיק רפואי של מטופל שנפטר, יורשיו זכאים להגיש בקשה לקבלת העתק התיק הרפואי שלו בכפוף להצגת אחד מבין המסמכים הבאים:

  • צו ירושה או צו קיום צוואה, שבו הם מופיעים כיורשים.
  • תצהיר מאומת על ידי עו"ד, שבו הם מצהירים שהם היורשים היחידים של הנפטר, או שיש יורשים נוספים, והיורשים הנוספים הללו מסכימים למסירת העתק התיק הרפואי, ושגם המבקשים מסכימים למסירתו ליורשים נוספים. במידה ויש צוואה, יש לצרף גם אותה לתצהיר זה.

תשלום? יש לקחת בחשבון שקבלת העתק מהתיק הרפואי עלול להיות כרוך בתשלום, אם כי התשלום כפוף לסכום מירבי שקבוע בתקנות זכויות החולה או בתעריפון משרד הבריאות. התשלום עבור קבלת ההעתקים מהתיק הרפואי נקבע בהתאם לקריטריונים שונים, בניהם זהות מגיש הבקשה, זהות מקבל הבקשה, סוג הרשומה, שנת יצירת הרשומה, מספר העמודים המועתקים, ועוד.

מה ניתן לעשות במידה והמטפל מסרב שלא כדין לתת העתק מהתיק הרפואי?

למרבה הצער, לעתים קורה שהמטפל מערים קשיים בפני מטופל שהגיש בקשה לקבלת העתק מתיקו הרפואי, ומסרב שלא כדין לתת לו העתק מהתיק, או נוקט בסחבת וביורוקרטיה קשה במטרה להתיש את המטופל ולמנוע ממנו לקבל את התיק.

במקרה כזה, מומלץ שלא להרים ידיים, אלא לפנות בעניין זה לגורמים שממונים על אותו מטפל. כך, לדוגמא, ניתן לפנות אל האחראי על חופש המידע במוסד הרפואי, או לנציב תלונות הציבור במשרד הבריאות. במידת הצורך, ניתן גם לנקוט בהליכים משפטיים, ולפנות לבית המשפט בבקשה לקבלת צו שיורה על מתן העתק ממסמכי התיק הרפואי. מומלץ להסתייע לשם כך בעו"ד שבקיא ומנוסה בתביעות רשלנות רפואית.

מקרה כזה נדון בבית המשפט ועסק במטופלת שעברה ארבעה ניתוחים פלסטיים שונים במרכז רפואי בנתניה בשם מדיקל אסתטיק. המטופלת פנתה אל המרכז הרפואי בבקשה לקבל העתק מהתיק הרפואי שלה, אולם המרכז לא נעתר לבקשתה.

עקב כך פנתה המטופלת לבית המשפט בבקשה למתן צו שיורה למרכז הרפואי להעביר לה עותק מלא מהרשומות הרפואיות שמתייחסות לארבעת הניתוחים הפלסטיים שהיא עברה אצלו. עם זאת, המטופלת לא הסתפקה רק בבקשה למתן צו לגבי המרכז הרפואי בלבד, אלא ביקשה שיינתן צו כזה גם לגבי מייסדת המרכז, חברת הביטוח של המרכז, ובא כוחה של חברת הביטוח.

בית המשפט הורה על מתן צו כאמור, אולם ביחס למרכז הרפואי בלבד. בית המשפט הבהיר שזכותו של המטופל לקבלת מידע רפואי לפי החוק חלה רק כלפי המטפל או המוסד הרפואי שטיפלו בו, אך היא אינה חלה כלפי מייסד המוסד הרפואי, או חברת הביטוח שלו, או ב"כ חברת הביטוח.

לגבי המרכז הרפואי נקבע שאם הוא סבר שאין לאפשר למטופלת לקבל עותק מהתיק הרפואי שלה, מאחר שלדעתו הדבר עלול לסכן אותה, הרי שהוא היה רשאי לפי החוק לפנות לועדת האתיקה על מנת שהיא תיתן החלטתה בעניין זה. אך, מאחר שהוא לא טרח לעשות זאת, ואף לא טרח להגיב לבקשה, יש לקבל את בקשת המטופלת.

בהתאם לכך הוציא בית המשפט צו שמורה למרכז הרפואי למסור למטופלת העתק מלא מהרשומות הרפואיות שנוגעות לארבעת הניתוחים הפלסטיים שהיא עברה אצלו, וזאת תוך 20 יום ממועד קבלת הצו.

[בש"א 175533/06 (ת"א) רום אייזק חני נ' מדיקל אסתטיק]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום רשלנות רפואית

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך