פגיעה בחומר הלבן במוח אצל עוברים ויילודים

החומר הלבן במוח מקשר בין תאים וחלקים במערכת העצבים. מהן ההשלכות של פגיעה בחומר הלבן אצל עוברים ותינוקות ומה הקשר בין תופעה זו לבין רשלנות רפואית?

דימות מוח

המוח האנושי מורכב מ"חומר אפור" ומ"חומר לבן". החומר האפור מכיל בעיקר תאי עצב, ואילו החומר הלבן מורכב מאקסונים, סיבי עצב המקשרים בין תאי עצב ומשמש להעברת מידע ביניהם, וכן מתאי גלייה, המשמשים כתאי תמיכה לתאי העצב. תאי הגלייה מייצרים מיאלין: מעטה שומני לבן, העוטף את האקסונים ומבודד אותם, ומאפשר להם להעביר מידע במהירות.

לחומר הלבן חשיבות מכרעת לתפקוד תקין של מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את המוח ואת חוט השדרה, ופגיעה בו עשויה להתבטא בהפרעות מוטוריות, שכליות ותפקודיות קשות. פגיעה בחומר הלבן עלולה להתרחש במהלך החיים, בקרב אנשים בוגרים, ולהתבטא במחלות ניווניות שונות, כגון טרשת נפוצה ואלצהיימר, אך לעיתים מדובר בפגיעה מולדת או כזאת הנוצרת בינקות.

ככל הידוע היום, פגיעה בחומר הלבן המזוהה אצל תינוקות נובעת ברוב המקרים ממחלות גנטיות, אך במקרים מסוימים הפגיעה נובעת מצוקה שחווה העובר או היילוד במהלך ההיריון או הלידה. לאור זאת, באילו נסיבות ניתן לראות בפגיעה בחומר הלבן במוחם של יילודים תולדה של רשלנות רפואית?

נזק לחומר הלבן: גורמים אפשריים ואבחון

מגוון תסמונות ומחלות גנטיות מתבטאות בפגיעה בחומר הלבן במוח, והן נובעות לרוב משיבוש בייצור המיאלין המכסה את האקסונים או מהרס המיאלין, לאחר היווצרותו, כתוצאה מפגם בגנים מסוימים. הפגיעה במיאלין משבשת את התקשורת בין תאי העצב במערכת העצבים המרכזית. חלק מהמחלות הן תורשתיות וחלקן נובעות ממוטציה גנטית שאין לה רקע תורשתי.

לרוב, מדובר במחלות המשתייכות לקבוצת מחלות הלויקודיסטרופיה, שבהן PMD, MLD, מחלת אלכסנדר ותסמונת H-ABC,מבחינה קלינית, מחלות אלה יובילו לחלק או לכל התסמינים הבאים: מתח שרירים נמוך, התדרדרות הדרגתית בתפקודם המוטורי של תינוקות וילדים, פרכוסים, קשיי דיבור ואכילה ושמיעה, עיכוב בהתפתחות הקוגנטיבית ופיגור שכלי.

בה בעת, החומר הלבן במוח עלול להינזק כתוצאה מנמק הנגרם בעקבות איסכמיה: חוסר אספקת דם למוח העובר או היילוד. תופעה זו מכונה PVL, ופגים נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות בה, בין השאר בשל ליקויים בהליך הנשמתם. עם זאת, PVL עשוי להתרחש גם בילודים אחרים ובעוברים, כתוצאה מבעיה באספקת חמצן למוח במהלך ההיריון או הלידה או אחרי הלידה. גורמים אפשריים לכך הם זיהום אצל האם במהלך ההיריון המביא לזיהום מי השפיר ולחץ דם נמוך אצל האם. גם PVL יתבטא בדרך כלל בבעיות התפתחותיות ותפקודיות אצל תינוקות וילדים, בדרגות חומרה משתנות, ועלול לגרום, בין השאר, לשיתוק מוחין, שיתבטא בפגיעה מוטורית, עם או בלי פגיעה קוגנטיבית.

כשמתעורר חשד לקיומה של מחלת חומר לבן או ל-PVL בסמוך לאחר הלידה או כעבור זמן, ניתן לאבחן את הפגיעה ע"י הדמיות מוח באמצעות CT או MRI וע"י בדיקות נוירולוגיות ופיזיולוגיות שונות.. כאשר הפגיעה היא גנטית או מתרחשת במהלך ההיריון, לעיתים ניתן יהיה לזהות אותה או מומים בעובר הנובעים ממנה כבר בהיריון, באמצעות אולטרסאונד ו-MRI עוברי, המדגים את חדרי המוח.

תשעה מיליון ש"ח פיצוי בעקבות התרשלות שגרמה ל-PVL

כאשר הפגיעה בחומר הלבן במוח היא מסוג PVL ונובעת מכשל באספקת דם למוחו של עובר או יילוד, בהחלט יש מקום לבחון אם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה לבין ליקויים בתפקוד הצוות הרפואי במהלך ההיריון או הלידה. אם קיים קשר כזה, יש בהחלט מקום להגשת תביעת רשלנות רפואית. דוגמה לנסיבות מסוג זה: PVL שאירע כתוצאה מכשל בהנשמת בפג או בהשגחה עליו, או כאשר היה ניתן למנוע PVL אצל עובר, לו זוהתה אצלו בזמן פגיעה באספקת דם למוחו באמצעות האולטרסאונד.

כך למשל, בשנת 2015, קיבל בית המשפט המחוזי בבאר שבע תביעה שהגישו קטין והוריו, ובה נטען כי הקטין, שסובל משיתוק מוחין עקב PVL, נפל קורבן לרשלנות רפואית בבית החולים איכילוב (תא (ב"ש) 1190/07). במקרה הנדון, הקטין נולד פג, בשבוע ה-27 להיריון, וחובר למכשיר הנשמה. ואולם, בית המשפט קיבל את טענת התובעים, כי לא נוטרה כראוי רמת הפחמן הדו-חמצני בדמו של הקטין, במהלך ההנשמה, ולכן הצוות הרפואי כשל מלזהות כי הקטין סובל מהיפורקרביה, כלומר מרמה נמוכה מדי של פחמן דו-חמצני בדמו. תופעה זו מתבטאת ברמת חמצן גבוה מדי בדם ומובילה לכיווץ כלי הדם במוח ולפגיעה באספקת הדם במוח.

הצוות הרפואי, קבע בית המשפט, התרשל בכך שלא ניטר בתכיפות מספקת את רמת הפחמן הדו-חמצני בדמו של הקטין במהלך 40 השעות הראשונות לחייו ולא ניסה לשנות את חשיפתו למכשיר ההנשמה כדי להעלות את רמת הפחמן הדו-חמצני ולמנוע איסכמיה. עוד נקבע, כי התרשלות הצוות הובילה להתמשכות ההיפוקרביה, שהובילה בתורה לאיסכמיה, ל-PVL ולשיתוק המוחין אצל הקטין.

בסיכומו של דבר, נפסקו לקטין, הסובל ממאה אחוזי נכות, פיצויים בסכום של תשעה מיליון ש"ח בעבור שורה ארוכה של ראשי נזק, ובהם: כאב וסבל, אובדן כושר השתכרות, צורכי ניידות, התאמת דיור, צורכי סיעוד וטיפולים רפואיים.

האם ניתן לתבוע כאשר הפגיעה היא גנטית?

במקרה אחר שהגיע לבית המשפט נוצרה מחלוקת בשאלה אם פגיעה במעטפת המיאלין בחומר הלבן במוחו של קטין, שגרמה לו לנכות קשה ומלאה, נוצרה עקב זיהום רחמי טרום הלידה, שלא אותר, או דווקא כתוצאה מתסמונת גנטית (תא (ב"ש) 7264/06).

על פי חוות הדעת הרפואיות שהוצגו לו, דחה בית המשפט את עמדת הקטין והוריו, כי מקור הפגיעה הוא זיהום הנובע מדליפת מי שפיר לתעלת הלידה. נקבע כי הטענה לא הוכחה, והתקבלה עמדת הנתבעים, כי לפי האופי הפרוגרסיבי של מחלת הקטין  ותסמיניה, לא סביר שנגרמה מזיהום, כי אם ממחלה גנטית. לפיכך, נדחתה הטענה כי התרשלות בטיפול בזיהום הובילה לפגיעה בקטין.

במקרה זה הקביעה כי הגורם לפגיעה בחומר הלבן הוא גנטי הובילה לדחיית טענת ההתרשלות, אך האם בהכרח לא ניתן לטעון לרשלנות רפואית כשהפגיעה גנטית? נראה כי התשובה לכך שלילית.

בהחלט ייתכן כי תקום עילת תביעה, אם יוכח כי אפשר היה לזהות במהלך ההריון פגיעה בחומר הלבן במוח העובר או תסמינים המעידים על כך, ובכל זאת הפגיעה לא זוהתה.  במקרה כזה, וככל שהתובעים יהיו מעוניינים בכך, ניתן יהיה לתבוע את הגורמים הרפואיים בגין הולדה בעוולה (ראו מאמר באתר: חיים או מוות? הולדה בעוולה), כלומר, בגין אחריותם להולדת תינוק, שניתן היה למנוע את לידתו לו הוריו היו יודעים על מומיו מבעוד מועד ומפסיקים את ההריון.

תביעה כזו הוגשה, למשל, בעקבות הולדת תינוקת עם חסר חלקי ב"קורפוס קלוסום", שהינו מבנה חומר לבן המחבר בין שתי אונות המוח (תא (ב"ש) 3246/04). בתביעה טענו הורי הקטינה, כי הרופא שטיפל באם בעת ההיריון התרשל בכך שלא ערך בדיקות אולטרסאונד ו-MRI מתאימות, שהיו מאפשרות לגלות את הפגיעה ולהוביל להפסקת הריון. התפתחות לקויה של קורפוס קלוסום אינה נקשרת עם מחלות חומר לבן אלא עם תסמונות גנטיות נפרדות, אך ניתן להשליך מהתביעה לענייננו.

מצד אחד, בנסיבות המקרה הספציפי, דחה בית המשפט את התביעה, מאחר שבתקופה שבה נולדה הקטינה – 1996-  קשה היה לצפות ישירות בקורפוס קלוסום של העובר, ומאחר שלא נצפו סימנים מחשידים שהצדיקו בדיקה המכוונת למוח העוברית. מצד שני, עולה, כי כל עוד עומדים לרשות הרופאים ידע ומכשור מתאימים, בהחלט ניתן לייחס להם רשלנות רפואית, אם כשלו מלאבחן פגיעה בחומר הלבן אצל עובר, כולל פגיעה הנובעת מתסמונת גנטית.

כמו כן, אין לשלול, כי בעתיד יתאפשר לזהות בבדיקות גנטיות פגמים בגנים האחראים לפגיעה בחומר הלבן, ולייחס רשלנות לרופאים או יועצים גנטיים שלא הפנו נשים הרות לבדיקות המתאימות.