מימוש הזכויות בביטוחי אובדן כושר עבודה מקצועי

בכתבה זו הסבר תמציתי המלווה בדוגמה מפסיקת בית המשפט על המשמעות של פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי, וזאת בשונה מפוליסות הכוללות הגדרות כלליות, לפיהן המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

קיימים מצבים שבהם מאבד המבוטח את כושרו לעסוק בעיסוקו הרגיל, אולם בשל הנזק החמור שנגרם לו, כתוצאה מקרות המקרה הביטוחי, הוא אינו יכול להגיש לבית משפט את תביעתו המתבססת על פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה והתביעה מוגשת בשם המוטב או מי שזכאי לקבל את התגמולים בשמו.

התמוטט ולא שב עוד לשחק כדורגל

בהקשר האמור לעיל, דן בית המשפט במקרה מפורסם של שחקן כדורגל מקצועי בקבוצה גדולה בישראל. במהלך משחק של קבוצתו, המבוטח התמוטט, איבד את הכרתו ולא שב לשחק עוד כדורגל. יתר על כן, נשאר המבוטח מרותק למיטתו, בלי יכולת לתפקד באופן נורמטיבי. לא כל שכן, גם אם היה יכול לחזור ולעבוד בעבודה כלשהי, בוודאי ובוודאי שלא יכול היה לחזור לעסוק במקצועו כשחקן כדורגל.

בנקודה זו ברצוננו לחזור ולהבהיר כי בשוק הביטוח קיימות פוליסות שונות כאשר כל אחת מהן כוללת הגדרה שונה של מקרה הביטוח, קרי המצב המזכה לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה. להגדרת התנאים המזכים, ישנה חשיבות רבה, שכן, פעמים רבות אדם מאבד את יכולתו לעסוק בעיסוקו אך בהחלט יכול לשוב ולעבוד בעבודות אחרות ההולמות את ניסיונו השכלתו והכשרתו. ברם, אם היה אותו אדם רוכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי היה הוא זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה גם במקרה זה, למרות שבפועל הוא יכול לעבודה בעבודה כלשהי, אך לא במקצועו ערב איבוד הכושר. לפיכך, בעת רכישת פוליסת הביטוח, רצוי לערוך בירור מקיף אודות תנאי הביטוח, ובכלל זה תנאי הגדרת מקרה הביטוח.

למידע וייעוץ משפטי על הכיסוי הביטוחי – פורום אובדן כושר עבודה

וכעת נחזור לדוגמה שלפנינו, על מנת להמחיש את הבעייתיות שהתעוררה בנוגע למימוש הזכויות:

אביו של השחקן פנה לקבוצת הכדורגל בה הוא שיחק על מנת שזו תשלם לו את תגמולי הביטוח שקיבלה מחברת הביטוח, בגין ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי שנרכש על ידה, לטובת בנו. קבוצת הכדורגל לא קיבלה את דרישתו של האב וטענה כי הוא אינו צד לפוליסת הביטוח ואף לא מוגדר בה כמוטב, הזכאי לקבל את התגמולים בשם בנו ועל כן מן הראוי שכספי התגמול יישארו אצלה.

לאור תשובת הקבוצה, כאמור לעיל, הגיש אבי השחקן (המבוטח לטענתו), בשם בנו, תביעה לבית המשפט, במסגרתה תבע כי הקבוצה תשלם לו את התגמולים שקיבלה בגין הביטוח. עיקר טענותיה של הקבוצה הינו בכך שמדובר בביטוח שאין חובה לעשותו והוא נעשה על מנת לבטח את נכסיה של הקבוצה, כאשר השחקן הוא אחד מנכסיה. למעשה, טוענת הקבוצה כי אין מדובר בביטוח לאובדן כושר, אלא בביטוח רכוש ו/או נכס השייך לקבוצה ועל כן היא זו שזכאית ליהנות מהתשלום.

פסיקתו של בית המשפט

על מנת להכריע בסוגיה האמורה, פירש בית המשפט את פוליסת הביטוח על פי ההגדרות בחוק ובדין ובהתאם לכך בחן את מהות הפוליסה. מבחינת הפוליסה עולה כי היא לא מגדירה מוטבים למקרה ביטוחי של מוות ו/או נכות. אולם, היות ובחוזה הביטוח הוגדרו השחקנים כמבוטחים, הרי שעל פי החוק, תכלית חוזה הביטוח ואומד דעתם של הצדדים, השחקנים, כמו גם התובע בתיק הנדון, הם המוטבים על פי פוליסת הביטוח.

אשר על כן, קבע בית המשפט כי מי שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה הוא השחקן ניזוק ומכאן שהקבוצה צריכה להעביר לו את התשלומים שקיבלה.

אכן, במקרה דנן פירש בית המשפט את פוליסת הביטוח כך שמהותה מתיישבת עם המהות של ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי, אשר נועד להעניק תגמול למבוטח שאינו יכול להמשיך ולעסוק בעבודתו הספציפית. יחד עם זאת, קיימים לא מעט מקרים בהם הגדרות אמורפית וחסרות בחוזה הביטוח, גורמות לכך שהמבוטח אינו זכאי לקבל תגמול אף אם ארע לו מקרה ביטוחי שגרם לאובדן כושר עבודתו לצמיתות. על מנת להימנע ממצבים אלו ולהבטיח את העתיד של בעל המקצוע למקרה שלא יוכל עוד לעסוק במקצועו, מומלץ להיוועץ בעת רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה עם יועץ ביטוח ו/או עורך דין תביעות ביטוח הבקיא בתחום על מנת למנוע אי בהירות או ספק לגבי זכאותו עתידית בתגמולי הביטוח.

צרו עימנו קשר

לשם בדיקת פוליסת הביטוח שברשותכם, ובין השאר בחינת היותכם מבוטחים בפוליסת הביטוח וצדדים לה, וכן בחינת התנאי המגדיר מתי ייחשב מבוטח כמי שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה, באפשרותכם ליצור עימנו קשר במספר המופיע בכותרת העמוד או באמצעות טופס יצירת הקשר המופיע באתר.

דעו כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

4 תגובות

  • 9 באוגוסט 2017 בשעה 21:21

    באובדן כושר עבודה מקבלים בביטוח מנהלים 75%איך מחשבים את 75%מהניטו בתלוש ברוטו איך אפשר לדעת במדויק מה כלל ומה לא אים אפשר במדויק

    • 5 בספטמבר 2017 בשעה 9:41

      האם כוונתך למגבלה המופיעה בפוליסה לפיה לא ניתן לקבל יותר מ 75% משכר הממוצע ב 12 החודשים שקדמו לאי הכושר?
      ככל וכן עורכים חישוב מהברוטו.

  • 4 בספטמבר 2017 בשעה 20:40

    קיבלתי אירוע. הייתי מבוטח באובדן כושר עבודה. לאחר שנה חזרתי לעבודה. עד מתי אוכל לקבל משכורת כמובטח.

    • 5 בספטמבר 2017 בשעה 9:41

      עופר, עם חזרתך לעבודה, סביר כי תגמולי הביטוח יופסקו, אלא אם מדובר בחזרה חלקית והפוליסה מעניקה כיסוי גם למקרה זה. יש לבחון את הנושא בצורה מקצועית.