מחיקת סעיפים מכתב הגנה – פרשת אסולין

בית המשפט העליון: הנחיית המפקח על הביטוח מיום 16.11.1998 מחייבת. כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת ביטוח עליה להמציא למבוטח בכתב ובהזדמנות הראשונה את מלוא נימוקי הדחייה. 

 איבוד כושר העבודה

בית המשפט העליון דן בשאלה חשובה שעלתה במסגרת תביעת אובדן כושר עבודה שהוגשה לערכאה המבררת ? האם חברת הביטוח רשאית לטעון בכתב ההגנה טענות לדחיית תביעת ביטוח של מבוטח, אשר לא נטענו על ידה בהזדמנות הראשונה בה נמסרה למבוטח הודעה על הדחייה האמורה.

במקרה האמור הגיש מר חביב אסולין תביעה לבית משפט השלום, במסגרתה דרש כי חברת הביטוח "הפניקס", עימה הוא קשור בחוזה ביטוח אובדן כושר עבודה, תשלם לו את התגמולים המגיעים לו על פי פוליסת הביטוח. כנגד תביעתו זו הגישה המבטחת כתב הגנה, במסגרתו העלתה נימוקים חדשים, אשר לא נטענו על ידה עת דחתה את תביעת הביטוח לראשונה.

מחיקת סעיפים מכתב ההגנה

בעקבות כך, הגיש התובע בקשה למחיקת הטענות האמורות מכתב ההגנה.

בהחלטתו, ניתח בית משפט השלום את הנחיות המפקח על הביטוח, לפיהן כאשר דוחות חברות הביטוח תביעת מבוטח, הן לא יוכלו להעלות טיעונים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר, אם היו יכולים להעלותם כבר בהזדמנות הראשונה.

ודוק, על פי בית משפט השלום, הפרשנות התכליתית הראויה להנחיות המפקח האמורות הינה כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים מאוחרים לדחיית תביעת ביטוח, כאמור, רק מקום שנסיבות או עובדות מסוימות נוצרו לאחר הדחייה או שהיו קיימים כבר באותו מועד, אולם לא היו בידיעתה של המבטחת.

לאור פרשנות זו מחק בית המשפט מספר סעיפים מכתב ההגנה במסגרת התביעה נגד חברת הביטוח. בין היתר נמחק סעיף במסגרתו טוענת המבטחת כי המבוטח אינו זכאי לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה היות ולא גילה לה, לכאורה, את מלוא המידע אודות מצבו הרפואי.

זאת ועוד, אף נימוק הדחייה שהושמע לראשונה במסגרת כתב ההגנה, לפיו המבוטח כלל לא עומד בהגדרת אובדן כושר עבודה המעוגנת בפוליסת הביטוח נמחק על ידי בית המשפט וחברת הביטוח הושתקה מלטעון כל טענה בעניין זה.

ההליכים המשפטיים

חברת הביטוח ערערה על ההחלטה האמורה בבית במשפט המחוזי, אשר אימץ את פרשנות בית משפט השלום, המפורטת לעיל. בעקבות כך, הגישה חברת הביטוח בקשת רשות ערעור על דחיית בית המשפט המחוזי, כאמור.
בית המשפט העליון עמד על תפקידו של המפקח על הביטוח, אשר בגדר סמכותו הוא רשאי לברר תלונות המגיעות מטעם הציבור, אודות התנהגותו של מבטח ו/או סוכן ביטוח ובהמשך לכך הוא יכול לתקן כל ליקוי שנתגלה במסגרת התלונות האמורות.

הלכה פסוקה היא כי יש לפרש סמכות זו בהרחבה, כך שהמפקח יוכל לתקן אף ליקויים כלליים, אשר אינם נוגעים רק למקרה ספציפי של תלונה מסוימת המוגשת לפתחו.

לאור פרשנות זו, נקבע כי יש לעמוד מאחורי החלטת בית משפט השלום, אשר פסק על פי רוח ההנחיות שפרסם המפקח על הביטוח.

בית המשפט מוסיף כי חברות הביטוח הינן בעלות אמצעים ומשאבי כסף רבים, המקנים להם זמן ויכולת להעניק למבוטח נימוקים מפורטים במסגרת תשובתן לתביעת ביטוח שהוגשה על ידו. אשר על כן, על פי ההלכה האמורה, כאשר מעלות חברות הביטוח נימוקים חדשים לדחיית תביעת ביטוח, בכלל וביטוח אובדן כושר עבודה, בפרט, אשר היה ניתן להעלותם בהזדמנות הראשונה, על המבוטח לבקש למחוק נימוקים אלו וסביר להניח שבית המשפט ייעתר לבקשתו.