אובדן היכולת לעבוד ולהתפרנס היא גזירה קשה שלא ניתן לעמוד בה ללא תמיכה כלכלית. כדי להיערך לאפשרות זו שאורבת לכל אחד ניתן לרכוש ביטוח מתאים.
ואולם, ברגע האמת, רבים מגלים כי חברת הביטוח לא מכירה בזכאותם לתגמול, על אף שאינם יכולים לעבוד.
מגוון הנימוקים העומד לרשות תאגידי הביטוח רחב ביותר וקצרה היריעה מלפרטם.
כך, למשל, מבוטח שלקה בהתקף לב ורופאיו אסרו עליו לעבוד במשרה הכרוכה במתח ומאמץ, עשוי להיבדק ע"י רופא מטעם חברת הביטוח, שיקבע שהוא בריא וכשיר לעבוד בכל עיסוק אפשרי, ועקב כך דרישתו לתגמולים תידחה.
מבוטחת אחרת, שעבדה כל השנים כמדריכת כושר, ומנועה מלהמשיך בכך עקב פריצת דיסק, עלולה להידחות ע"י חברת הביטוח בנימוק שהיא מסוגלת לעבוד בעיסוק אחר, כגון מורה מחליפה או מוכרת בחנות.
חברות הביטוח אומנם מרשות לעצמן לדחות מבוטחים בתואנות מופרכות, אבל טענותיהן לא בהכרח ירשימו את בית המשפט. במקרים רבים, הגשת תביעה נגד המבטחת עשויה להיות פתרון יעיל ואפילו מהיר יחסית, שיסתיים בפסיקה לטובת המבוטח או בפשרה סבירה מול המבטחת.
חוות דעת רפואית נגדית
ברוב הפוליסות, נקבע כי מבוטח יהיה זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, רק אם איבד לפחות 75 אחוז מכושרו לעבוד. כאשר חברת הביטוח חולקת על טענות המבוטח בדבר חומרת מצבו הבריאותי ומידת הפגיעה בכושר העבודה שלו, ניתן להתמודד עם כך באמצעות חוות דעת סותרת של מומחה רפואי מתאים שהמבוטח יפנה אליו. עורך דין המומחה בתחום מכיר מומחים רפואיים בעלי שם בתחומים שונים ויוכל להפנות את המבוטח למומחה הרלוונטי.
את חוות הדעת הרפואית מטעם המבוטח ניתן להציג בבית המשפט, לאחר הגשת תביעה נגד חברת הביטוח. גם אם המבטחת תציג חוות דעת רפואית משלה, ייתכן מאוד כי בית המשפט ייחס משקל רב יותר לחוות הדעת מטעם המבוטח, וייתכן כי לצורך הכרעה ימנה מומחה רפואי מטעמו שיחווה דעתו בשאלה שבמחלוקת.
עיתים חברת הביטוח כלל לא תגיש חוות דעת רפואית משלה, ביודעה כי אין בסיס רפואי מוצדק לדחיית התביעה, ואז גבוהים יותר הסיכויים שעמדת המבוטח תתקבל.
האומנם "עיסוק סביר אחר"?
אחת הסוגיות המרכזיות שמתעוררות במסגרת תביעות אובדן כושר עבודה נוגעת לאותו תנאי בפוליסות הסטנדרטיות, שקובע, כי מבוטח שאיבד את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי, לא יהיה זכאי לתגמולים, כל עוד הוא מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.
ידן של חברות הביטוח מאוד קלה על ההדק בהקשר זה, והן עשויות "לשלוח" את המבוטח לעבוד בעיסוקים שונים ומשונים שאין להם שום זיקה אליו ולעיסוקו המקורי, רק כדי לחמוק מתשלום תגמולים. בתי המשפט, מנגד, בוחנים את הסוגיה בכובד ראש ולפי קריטריונים ענייניים.
על-מנת להכריע אם אכן עומד לרשות המבוטח עיסוק סביר אחר, ששולל את זכאותו לתגמולים, ייקח בית המשפט בחשבון גם את מצבו הבריאותי של המבוטח לאשורו, בהתאם לחוות הדעת הרפואיות שהוצגו בעניין זה וגם את אופיים של "העיסוקים הסבירים האחרים" שהמבטחת מתייחסת אליהם.
למשל, בית המשפט יבחן לא רק את הזיקה של העיסוק האחר להכשרתו, ניסיונו והשכלתו של המבוטח, אלא גם את תנאי השכר במסגרת עיסוק זה, את הזיקה שלו לעיסוקו הקודם של המבוטח ואת הקשיים הבריאותיים שהעיסוק האחר עשוי לגרום למבוטח. בהמשך לכך, בהחלט ייתכן שבית המשפט ידחה את עמדת המבטחת בדבר עיסוק סביר אחר שנגיש למבוטח.
מה אומרות "האותיות הקטנות"?
מחלוקות רבות נוספות עלולות להתעורר בין חברת הביטוח למבוטח באשר לאובדן כושר עבודה. חלקן, למשל, יהיו קשורות לתנאים ספציפיים בפוליסה, כגון תנאים בדבר משך תקופת ההמתנה עד לקבלת התגמולים. במקרים אחרים, מבטחות מתנערות ממבוטחים בנימוק של אי-גילוי, כלומר בטענה שלא דיווחו לה לפני החתימה על הפוליסה על בעיות רפואיות קודמות.
גם כאשר נדמה שלחברת הביטוח יש טיעון מוצק, ייתכן שזה כלל לא נכון. לכן, בכל מקרה של מחלוקת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי אצל עו"ד העוסק בתחום, שיחווה את דעתו על בסיס נתוני המקרה ותנאי הפוליסה הספציפית.
