נכות רפואית כמדד

מבוטחים רבים נוהגים לעשות שימוש שגוי במונחים (נכות רפואית / תפקודית), מבלי להבין את משמעויותיהם והשלכותיהם על הזכויות הביטוחיות. על חשיבות הנכות הרפואית בבחינת כושר השתכרות של מבוטח, בסקירה הבאה. 

לא יכול לעבוד

מה מידת החשיבות, אם בכלל, אשר יש ליתן לשיעור הנכות הרפואית ממנה סובל מבוטח במסגרת קביעת כושרו להשתכר? האם בבואו לבחון את שאלת כושר השתכרות של מבוטח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, על בית המשפט לבחון ולהעריך תחילה את שיעור הנכות הרפואית שנגרמה למבוטח?

לצורך מתן מענה על השאלה הנ"ל ניעזר בפסיקת בית המשפט העליון, הידועה כ"פרשת אבני"  [ע"א 61/03 שמואל אבני נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ].

על מנת שנוכל להסביר בצורה הטובה ביותר את עמדת בית המשפט העליון, נבקש תחילה לעמוד על הגדרת המונחים "נכות רפואית" ו – "נכות תפקודית" וההבדל המשמעותי הקיים ביניהם.

הגדרות המונחים: נכות רפואית ותפקודית

לצורך המחשת ההבדלים ניטול פסנתרן, אשר נקלע לדאבונו לתאונה במהלכה נכרתה אצבע מאצבעותיו. אותו פסנתרן, עשוי להימצא כסובל מאחוזי נכות רפואית על פי תקנות הביטוח הלאומי בשיעור של  עד 25% (תלוי איזה אצבע נכרתה). אולם, אותו פסנתרן אינו יכול לשוב ולנגן על פסנתר וכריתת האצבע גרמה לו למעשה לנכות תפקודית לעסוק במקצועו כפסנתרן בשיעור של 100%.

במילים פשוטות, בעוד הנכות הרפואית מעריכה את הליקוי הרפואי, הגופני או הנפשי, ממנו אדם סובל בהתאם לטבלאות הביטוח הלאומי, הרי שנכות תפקודית בוחנת את יכולתו של אדם להשתכר ודרגת כושר השתכרותו. המונח "נכות תפקודית" לקוח מדיני הנזיקין, אשר בנסיבות העניין משול לדרגת אי כושר השתכרות, בו נעשה שימוש  בביטוחי אובדן כושר עבודה המשווקים על ידי תאגידי הביטוח.

חשוב להבהיר, כי בדומה לדוג', בהחלט ייתכן כי אדם יאבד את כושרו לעבוד, אף אם הנכות הרפואית שממנה הוא סובל בהתאם לתקנות וטבלאות הביטוח הלאומי, נמוכה. באופן דומה, עשוי אדם לסבול מנכות רפואית גבוהה, ללא כל פגיעה ביכולתו התפקודית (סיכוי נמוך יותר, אך קיים).

הווה אומר, לא קיים קשר ישיר בין שיעור הנכות הרפואית לתפקודית, באופן בו רק אדם הסובל מנכות רפואית גבוהה בהכרת יאבד את כושרו לעבוד. יחד עם זאת, וכפי שנראה להלן, בבואם לקבוע האם מבוטח איבד את כושרו לעבוד, מביאים בתי המשפט במניין השיקולים גם את דרגת נכותו הרפואית, המהווה אפוא מדד נוסף לנכותו התפקודית.

העליון: תחילה תוערך הנכות הרפואית

מר אבני רכש פוליסת ביטוח חיים הכוללת בין היתר נספח אובדן כושר עבודה, אשר נועד להבטיח לו תגמול חודשי במקרה של איבוד כושר השתכרות, בהתאם להגדרת מונח זה בפוליסה. בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח שרכש, זכאי אבני לתגמול אי כושר השתכרות במידה ובנוסף לעיסוקו כסיטונאי מזון אינו יכול לעסוק בכל עיסוק סביר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

בפני בית המשפט העליון עמדו שתי שאלות ביחס לכך: [1] האם אבני הסכים לתנאי האמור, היינו לבטחו בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה לכל "עיסוק סביר", פרט לעיסוקו כסיטונאי מזון. [2] האם איבד את כושרו לעבוד בעבודתו כסיטונאי מזון מעבר לשיעור של 75%, כהגדרת הפוליסה.

בית המשפט העליון נדרש תחילה לשאלה השנייה, שכן במידה ואבני לא איבד את כושר השתכרות לעבוד בשיעור הקבוע בפוליסה, הרי שאין כל טעם לבחון את התנאי הראשון היות ומדובר בתנאים מצטברים.

בבחינת תנאי זה של דרגת אי כושר השתכרות בשיעור 75% קבע בית המשפט העליון, כי טעה בית המשפט המחוזי בקובעו, כי אבני איבד את כושר השתכרות לחלוטין, שעה שהיה עליו לשם כך לקבוע תחילה את שיעור אחוזי נכות רפואית ממנה סובל ולנמק את הפער שקיים בין שיעור אחוזי נכות רפואית לנכות התפקודית ודרגת אי כושר השתכרות.

ובחזרה לענייננו, בפסק הדין, קבע בית המשפט העליון, כי שיעור נכות רפואית מהווה מדד לשם בחינת אי כושר השתכרות של מבוטח. מבוטח הסובל מאחוזי נכות רפואית גבוהים לא סובל בהכרח מנכות תפקודית, קרי אי כושר השתכרות בדרגה זהה. בנסיבות פסק הדין, היה קיים פער עצום ובלתי מוסבר על ידי בית המשפט המחוזי בין שיעור אחוזי נכות רפואית שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי ובין שיעור דרגת אי כושר השתכרות שנקבע. משכך, קיבל בית המשפט את הערעור שהוגש על ידי חברת הביטוח ושלל מאבני את זכאותו לתשלום תגמולי אי כושר השתכרות.

משקבע בית המשפט העליון שהתנאי בדבר הצורך בדרגת אי כושר השתכרות בשיעור של 75% לא מתקיים, לא ראה לנכון לדון בתנאי "העיסוק הסביר".

לסיכום

גולשים יקרים, פסק הדין בא ללמדנו בין היתר על כך שלא די בצירוף חוות דעת מומחה תעסוקתי לשם הוכחת מקרה הביטוח ? אי כושר השתכרות, אלא יש להוכיח תחילה (באמצעות מומחה רפואי מתאים) את שיעור אחוזי נכות רפואית המהווה אחד המדדים לבחינת אי כושר השתכרות.

על כל פנים, אנו ממליצים לכם להיוועץ בכל מקרה של תביעת ביטוח אובדן כושר השתכרות עם עורך דין ביטוח הבקיא בתחום ו/או מומחים רפואיים מתאימים לשם בחינת אחוזי נכות רפואית מהם הינכם סובלים ודרגת אי כושר השתכרות.

לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח הבקיא בניהול תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות דף יצירת הקשר המופיע באתר. ייעוץ וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעת ביטוח לתשלום תגמולי אי כושר השתכרות.

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות כלשהי.