בעיות נפוצות בדרך למימוש הזכויות בפוליסה

לביטוח אובדן כושר עבודה חשיבות ממדרגה ראשונה. יחד עם זאת, גם כאלה שהפנימו עניין זה וסמכו על כך שחברת הביטוח תשלם להם בעת צרה, נתקלים בדחיות כאלה ואחרות. בכתבה זו נבקש לעמוד על הבעיות העשויות להתעורר בעת הגשת תביעה.

בחור צעיר באובדן כושר עבודה

נימוקים ידועים ומוכרים לדחייה

לביטוח אובדן כושר עבודה חשיבות רבת מעלה בעידן המודרני. ממצב של ניהול אורח חיים בריא ותקין אנו עשויים לאבד ביום בהיר את אחד הדברים החשובים ביותר, מקור הכנסתנו. תאונה או מחלה קשה בלתי צפויה עשויה לגרום לנו לאבד את יכולתנו לעבוד ולאלץ אותנו להתמודד בזמן אחד עם מצוקה רפואית, תפקודית, נפשית וכלכלית כאחד. רבים מאיתנו דואגים להפריש במשך השנים סכומים בלתי מבוטלים מהמשכורת החודשית לרכישת ביטוחים כדי למנוע התרסקות כלכלית ולהבטיח את שלום משפחתנו. אלא שבשלב זה איננו מבינים עדיין את הבעיות שעשויות לעורר חברות הביטוח בקרות מקרה ביטוח.

בכתבה זו, ננסה לעמוד על מספר בעיות אשר עשויות להתעורר בדרך למימוש זכויות על פי פוליסת אובדן כושר עבודה.

המעביד לא הפריש דמי ביטוח

בין יתר התנאים הסוציאליים עליהם מתעקשים עובדים הוא קיומם של ביטוחים כאלה ואחרים, כגון אלה, שמטרתם להבטיח כאמור את שלומם ושלום בני משפחתם בקרות תאונה או מחלה קשה אשר תפקוד אותם חלילה וחס. המעביד מתחייב לרכוש ולהפריש לחברת הביטוח תשלום חודשי מסוים עבור ביטוח מפני איבוד יכולת לעבוד. למרבה הצער, מגלה לעיתים העובד בשלב מאוחר מידי כי מעבידו לא מילא אחר התחייבויותיו, לא רכש לו ביטוח ולא הפריש דמי ביטוח חודשיים לשם כך. פעמים רבות, נעלם הדבר מעיני המבוטח גם בשל העובדה שחברת הביטוח לא טורחת לידע את העובד על אי תשלום דמי ביטוח חודשיים ומעדכנת רק את המעביד. במצב כזה, נותר העובד מול שוקת שבורה כאשר מחד גיסא מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד ומאידך גיסא אין באמתחתו ביטוח אשר נועד להגן עליו מפני מצב קשה זה.

על מנת שלא להיקלע לסיטואציה עגומה זו, אנו ממליצים לכם לדרוש מיד לאחר ההצטרפות לביטוח העתק מלא של הביטוח לאובדן כושר עבודה, הן אם נעשה הדבר באמצעות סוכן הביטוח של המעביד והן אם נעשה ישירות מול אחת מחברות הביטוח. בנוסף אנו ממליצים לכם לעקוב אחר הדו"חות הנשלחות על ידי חברות הביטוח כל רבעון ואשר מפרטות את מצבכם הביטוחי, הכיסויים הביטוחיים ודמי הביטוחים שנגבו עבורכם.

דעו, כי במידה ומעבידכם לא נשא בתשלום דמי הביטוח ועקב כך נותרתם ללא כיסוי ביטוחי , פתוחה בפניכם גם הדלת לפנות בתביעה לערכאות השיפוטיות כנגד המעביד אשר הפר את התחייבויותיו או חברת הביטוח.

לא קיבלתם תגמול ? בחנו סיכוי תביעה בפורום אובדן כושר עבודה

 המעביד לא טרח לעדכן את גובה השכר

סכום הביטוח והתגמול החודשי של עובד המבוטח בפוליסה תלוי בשיעור שכרו החודשי של העובד. תוך כך, על המעביד לעדכן את חברת הביטוח אודות שיעור השכר של העובד. לעיתים, לא טורחים המעבידים לעדכן את שיעור השכר ותוך כך מופרשים דמי ביטוח נמוכים יותר מכפי שהיה עליהם להפריש. באופן טבעי, היות והופרשו דמי ביטוח לפי שיעור שכר נמוך יותר, יהיו תגמולי הביטוח החודשיים המשולמים בעת פקודה של העובד נמוכים יותר וחברת הביטוח לא תשלם תגמול לפי השכר בפועל. עבור סיכון גבוה יותר היה על המעביד לשלם דמי ביטוח גבוהים יותר. למעלה מכך, על פי הנחיות המפקח על הביטוח (עימם אנו לא מסכימים ? ראו "הגבלת פיצוי של תביעת אובדן כושר עבודה") סך הפיצוי החודשי מוגבל ל ? 75% משכרו הממוצע של המבוטח ב ? 12 החודשים שקדמו לאי הכושר. משכך, עליכם להיות ערניים ולוודא כי סכומי הביטוח הרשומים בפוליסה ודמי הביטוח החודשיים המופרשים על המעביד הם בהתאם לשיעור משכורתכם החודשית.

הפרת חובת הגילוי

אחת הטענות הידועות והמוכרות על פיהן דוחות חברות הביטוח את התביעה היא טענה של אי גילוי מצב רפואי אצל המבוטח קודם לעריכת הביטוח.

בעת ההצטרפות לביטוח מבקשת חברת הביטוח להחתים את המבוטח על טופס הצהרת בריאות. מבוטח אשר לא מילא את הטופס כדבעי והסתיר בעיה רפואית כלשהי עליה נשאל עשוי למצוא את עצמו בקרות מקרה ביטוח ללא כיסוי ביטוחי, כאשר חברת הביטוח תנמק דחייתה בכך שהפר את חובת הגילוי המוטלת עליו.

חברת הביטוח כמובן לא תטרח בעת ההצטרפות לביטוח לבחון את תיקיו הרפואיים של המבוטח, אף על פי שקרוב לוודאי בעת ההצטרפות ויתר על סודיות רפואית, שכן הדבר כרוך בהוצאה כספית (ראו גם כתבה בנושא "חובת החיתום הרפואי"). ברם, בקרות מקרה ביטוח תדחה חברת הביטוח את תביעתו ו"תנפנף" במסמך רפואי כלשהו המעיד על מגבלה רפואית אשר המבוטח קרוב לוודאי שכח או לא ייחס לה חשיבות כלשהי.

בכל מקרה של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בנימוק של הפרת חובת הגילוי, אל תאמרו נואש וגשו לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום. לתחום דיני הביטוח כללים מיוחדים המגבילים את חברות הביטוח במקרים אלה. כך למשל, חברת הביטוח אשר מעלה טענה זו בחלוף 3 שנים ממועד ההצטרפות של מבוטח לביטוח, תצטרך להוכיח שהפרת חובת הגילוי נעשה מצד המבוטח בכוונת מרמה, כאשר הנטל להוכיח טענה זו כבד וקשה.

תקופת המתנה

מבוטחים רבים גם סבורים כי תגמולי הביטוח ישולמו להם מיד עם איבוד כושר העבודה. מבוטחים אלה סבורים כי משכורתם תמשיך לזרום לחשבונם אישי בסוף החודש (הלא לשם כך בדיוק שילמו דמי ביטוח במשך שנים רבות) ואינם מודעים לכך כי ברוב פוליסות הביטוח ישנה תקופת המתנה, המשתנה מפוליסה לפוליסה. תקופת ההמתנה המקובלת ביותר היא 3 חודשים. לאמור, רק במידה ונמצא המבוטח מעבר לשלושה חודשי אובדן כושר עבודה יקבל תגמולי ביטוח. בכך כמובן, חוסכות חברות הביטוח תשלומים רבים בהם היו צריכות לשאת היות ולא כל איבוד של היכולת לעבוד הוא קבוע ותמידי ומבוטח יכול להיות במצב של חוסר יכולת לתפקד באופן זמני וקצר, אך זה כאמור לא יהיה מכוסה. למרבה הצער לא תמיד טורחות חברות הביטוח ונציגיהם להסביר עניין זה למבוטח. חשוב לדעת כי חברות הביטוח מציעות נספחים שונים המקצרים את תקופת ההמתנה כגון נספח פרנצ'יזה, אך הכל בכפוף לתשלום נוסף של דמי ביטוח.

שיעור אחוזי דרגת אי כושר

ברוב פוליסות הביטוח, מבוטח ייחשב כממלא אחר תנאי המצב המזכה אם איבד את כושרו לעבוד בשיעור של 75% לפחות. כך למשל, נניח שאדם רגיל לעבוד 8 שעות ביום ובשל מחלה אינו מסוגל לעבוד יותר באותו הקיף והוא מסוגל לעבוד רק 4 שעות ביום בשל מגבלותיו הרפואיות. המשמעות היא שהוא איבד רק 50% מיכולתו לעבוד ומבחינת חברת הביטוח הוא לא עונה לקריטריונים. חשוב לדעת כי חברות הביטוח מציעות נספחים שונים, ואף הרחבות, לפיהם גם מבוטח שלא איבד את כושר ב- 75% אלא פחות אך יותר מ ? 25%, למשל, עדיין יהיה זכאי לתשלום פיצוי, זאת כמובן בכפוף לתשלום נוסף של דמי ביטוח.

עיסוק סביר

על האבסורדיות שבעניין זה עמדנו לא אחת במסגרת הכתבות המתפרסמות באתר.

אחת הדרישות שמציבה חברת הביטוח בכדי לשלם את תגמולי אובדן כושר עבודה, היא שהמבוטח אינו מסוגל לעבוד בכל "עיסוק סביר" אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. ומהו למעשה אותו "עיסוק סביר", מי קובע אותו ומהו המבחן לבדיקתו? כלל ניתן לומר, שמדובר במונח מפושט שמעורר לא מעט מחלוקות בפסיקה (ראו כתבה שפורסמה באתר ? "עיסוק סביר- בעיני המתבונן"). לרוב, חברות הביטוח נוטות להתווכח על השאלה האם איבד המבוטח את היכולת לעבוד בעיסוקים סבירים אחרים ולא מעט מדחיות של תביעות ביטוח הינן מנימוק זה.

מבלי להיכנס לגופו של עניין ולכך שבמקרים רבים החלטת חברת הביטוח שלא לשלם תגמולי ביטוח שגויה, חשוב שתדעו כי ניתן לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה הכולל הגדרה "נוחה" יותר של מקרה הביטוח, קרי אובדן כושר עבודה. פוליסות אלה הינן לרוב פוליסת ביטוח אודן כושר עבודה מקצועיות.

גולשים יקרים, בכתבה זו עמדנו רק על מעט מהבעיות המתעוררות בניהול תביעות אבדן כושר. כפי שהבחנתם בדבר, בבוא המבוטחים לממש את זכותם על פי ביטוחים אלה מתעוררים לא מעט קשיים. לעיתים רבות, נימוקי חברת הביטוח לדחיית התביעה אינן מקובלות וחסרות בסיס חוקי. לכן, אנו ממליצים לכם בכל מקרה של דחיית תביעה לגשת לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין העוסק ומתמחה בתחום.

לקבלת ייעוץ על ידי עורך דין, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר הנמצא באתר. ייעוץ מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי. נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

2 תגובות

  • 21 באוגוסט 2019 בשעה 23:30

    רופא תעסוקתי אסר לעבוד הרבה שעות במקצוע בעיית רופא שיניים עקב בעיות בברכיים. מנהל לא יכול לתת 4 שעות שמותר לעבוד וגם בנתיים לא מציע פיטורין. מה עושים? לאן פונים?

    • 29 באוגוסט 2019 בשעה 18:11

      שלום ילנה, מעסיקך אינו מחויב לקביעותיו של רופא תעסוקתי, אלא הדבר בגדר המלצה בלבד, ולכן אינו מחויב לפטר אותך. ככל ואינך מסוגלת להמשיך ולעבוד, באפשרותך לבחון את זכויותיך למול מוסדות המדינה ותאגידי הביטוח. בריאות והצלחה.