חובת מבטח לבדוק את מצבו הרפואי של מועמד

האם בעת קבלת מבוטח לביטוח על חברת הביטוח לערוך חיתום רפואי או שהיא יכולה להסתפק בהצהרת המבוטח בלבד? האם ניתן לקבל את התנהגות חברות הביטוח המבצעות ברוב המקרים "חיתום רפואי בדיעבד"? האם חברת ביטוח הנוהגת לבצע חיתום רפואי בדיעבד יכולה לדחות תביעה בנימוק של "הפרת חובת הגילוי"? תשובות לשאלות הנ"ל בכתבה.

חיתום רפואי

חיתום "בדיעבד" של פוליסת הביטוח

"רמאי, הפרת את חובת הגילוי בעת ההצטרפות לביטוח", טוענות חברות הביטוח לעיתים קרובות. האם יש לכך בסיס משפטי?

פעמים רבות, אנו נתקלים בחברות ביטוח המסרבות לשלם למבוטחיהן את תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח בטענה, כי המבוטח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו ו"הסתיר" ממנה את מצבו הרפואי האמיתי.

נימוק זה לדחיית תביעות ביטוח חיים מצד חברת הביטוח הפך לאחרונה לטרנדי ביותר וחברות הביטוח אינן נרתעות מהעלאתו אף על פי שעוד בשלב הצעת הביטוח מוחתם המועמד לביטוח על גבי טופס ויתור על סודיות רפואית המאפשר לחברת הביטוח להתחקות אחר עברו הרפואי של המועמד לביטוח.

חברת הביטוח טוענת ל"אי גילוי" ? בחן זכויותיך – פורום דיני ביטוח

במסגרת בחינת הדחייה מצד חברות הביטוח בנימוק כגון דא (הפרת חובת הגילוי), אחת השאלות העיקריות המעסיקה את פסיקת בתי המשפט היא האם מוטלת על חברת הביטוח לערוך עיון במסמכיו הרפואיים של המועמד לביטוח קודם לקבלתו אצלה לביטוח, קרי חיתום רפואי, או האם מספיק הצהרת בריאות בלבד?

אף על פי שהפסיקה מגלה מספר גישות בעניין זה, אנו סבורים, כי הצהרת בריאות לבדה אינה מספיקה ויש לאמץ גישה לפיה על חברת הביטוח מוטלת חובה לערוך חיתום רפואי והתחקות אחר עברו הרפואי של מועמד לביטוח קודם לקבלתו לביטוח. ככל וחברת הביטוח לא תעשה כן, לעולם לא תהא למבוטח וודאות, כי פוליסת הביטוח תעמוד לרשותו בימים קשים ובעת צרה.

לא יעלה על הדעת, כי חברת הביטוח, שהינה בעלת אמצעים ויכולת כמעט בלתי מוגבלים, תשב באפס מעשה ותימנע מעריכת חיתום רפואי מלא לרבות עיון במסמכים הרפואיים של המועמד לביטוח ובקרות מקרה ביטוח תתחמק מתשלום תגמולים ותגלגל את מחדליה על המבוטח. לא ניתן להתעלם מהטעם הרע שיש בהתנהגות חברת ביטוח הגובה במשך שנים רבות דמי ביטוח, אך בעת צרה, מפנה למבוטח עורף, אף שהיה בידה האפשרות לפשפש במסמכים הרפואיים ולמנוע העלאת טענות כגון דא.

נשאלת השאלה מדוע בעת קבלת המבוטח לביטוח סומכת חברת הביטוח את ידה על הצהרת בריאות בלבד ולא טורחת לעשות שימוש בטופס הויתור על הסודיות הרפואית רק בקרות מקרה הביטוח, אף על פי שקיבלה אותו עוד קודם לכן. התנהגות זו הקרויה "חיתום בדיעבד" אינה ברורה קל וחומר שעה שחברת ביטוח יכולה באמצעות שימוש בטופס להתחקות אחר עברו הרפואי של מועמד לביטוח ולבדוק האם ברצונה לבטחו, במהירות ובעלויות נמוכות.

אם כך, מדוע נוהגות חברות הביטוח לבצע "חיתום בדיעבד"?

לשאלה זו התייחס בית המשפט העליון בפרשת אליהו נ' ישר. כבוד הנשיא שמגר ציין, כי חברת הביטוח מודעת לכך שבמידה ותפשפש במסמכים הרפואיים, תיוותר ללא ביטוחים וללא רווח כספי.

אנו סבורים, כי בכל מקרה שבו תבקש חברת הביטוח לבצע "חיתום בדיעבד" כאמור ותדחה את תביעת המבוטח בטענה, כי הלה הפר את חובת הגילוי, יהיה עליה להוכיח, כי ההפרה נעשתה בכוונת מרמה. עניין זה אנו מסיקים מסעיף 8(1) לחוק חוזה הביטוח, לפיו, מקום שהיה על חברת הביטוח לדעת המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה, לא תהא זכאית לתרופות הקיימות בחוק, אלא אם המבוטח הפר החובה בכוונת מרמה.

יצוין, כי שאלוני הביטוח בדרך כלל מורכבים וסבוכים ופעמים רבות מבוטחים נוטים להיכשל במילויים, בתום לב ומסיבות שונות.

לעיתים השאלות הנשאלות בהצעת הביטוח והצהרת הבריאות גורפות, לא ברורות וניתנות לפרשנות. לעיתים, הצהרת בריאות כלל אינה ממולאת על ידי המבוטח ונערכת על ידי סוכן הביטוח (לעיתים אף טלפונית). לעיתים, איננו זוכרים כל ביקור וביקור אצל הרופא המטפל ולביקורים מסוימים איננו מייחסים חשיבות בשעה שלתלונתנו לא ניתן טיפול ואף לא אובחנו כסובלים ממחלה. לעיתים איננו מבינים את השאלות הנשאלות ומגדירים את המחלה או המגבלה באופן שונה מהנשאל על ידי חברת הביטוח בעת ההצטרפות לביטוח.

המסקנה המתבקשת היא שאין לקבל את דחיית חברת הביטוח ככתבה וכלשונה ובכל מקרה ומקרה לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין המנוסה בניהול תביעות ביטוח חיים לבירור זכויותיכם ומימושם.

לקבלת ייעוץ משפטי והערכת תביעתכם, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס "יצירת קשר" המופיע באתר. ייעוץ, הדרכה וליווי משפטי מוקדם ככל הניתן ע"י, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי. נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.