צמצום פערי המידע בין הצדדים לעסקת הביטוח

על פי חוק חוזה הביטוח, חלה על המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח חובת גילוי, קרי למסור פרטים הדרושים לחברת הביטוח לשם הערכת הסיכון המבוטח ואשר עשויים להשפיע על החלטה אם לבטח ובאילו תנאים. יחד עם זאת, על מנת שתוכל חברת הביטוח להיות זכאית לתרופות הקבועות בחוק, עליה להוכיח שלושה תנאים עליהם נדון בכתבה הבאה.

חובת הגילוי של המבוטח

חובת הגילוי ? סעיף 6 של חוק חוזה הביטוח

בעת הצטרפות לביטוח ובייחוד ביטוח חיים ובריאות, מבקשת חברת הביטוח לערוך הליך חיתום, במסגרתו מציגה חברת הביטוח למבוטח, במישרין או באמצעות סוכני הביטוח, בין היתר שאלון (הצהרת בריאות).

בבסיס ההליך נעוץ הצורך של חברת הביטוח לגשר על פערי הידע החסרים לחברת הביטוח אודות המבוטח הספציפי ולברר עובדות ופרטים הדרושים לה להערכת הסיכון בביטוח.

מכאן, נולד הצורך בפיתוח חובה המוטלת על המועמד לביטוח / המבוטח ? חובת הגילוי. על פי חוק חוזה הביטוח על המבוטח, או ליתר דיוק המועמד לביטוח, חלה בשלב כריתת חוזה ביטוח חובת גילוי ואיסור מצג שווא. במילים פשוטות, המועמד לביטוח נדרש לענות תשובות מלאות וכנות.

בשולי הדברים נציין, כי אנו סבורים שאסור להטיל על המבוטח חובת גילוי רחבה ויש לצמצמה ככל הניתן. עם התפתחות הטכנולוגיה קיימים לחברת הביטוח אמצעים רבים ומגוונים להערכת סיכוניה ובחינת הסיכון הספציפי.

כך למשל, בפוליסות ביטוח חיים, מלבד הצהרת בריאות, עומדים לרשות חברות הביטוח מאגרי ידע עצומים ורחבים כגון אתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, המסייעים לה רבות בחישוב המתמטי של הסיכון הטמון בביטוח, מה שהופך את נושא הביטוח לעניין רווחי למדי.

התרופות והתנאים הנדרשים להוכחה

לעניינו, אי קיום החובה המוטלת על המבוטח, מעניקה לחברת הביטוח תרופות הקבועות על פי חוק חוזה הביטוח, בינן ביטול החוזה ובמקרים מיוחדים ביטול חוזה ביטוח ואף הימנעות מתשלום התגמול כליל או באופן יחסי.

אולם, חברת הביטוח הטוענת להפרת החובה מצד המבוטח נדרשת להוכיח קיומם של שלושה תנאים:

[1] חברת הביטוח נדרשת להוכיח שהציגה למבוטח שאלה בכתב

בהקשר זה יש לציין, כי פעמים רבות, את התשובות לשאלון / הצהרת בריאות ממלאים סוכני הביטוח העומדים בקונפליקט. מחד, על הסוכן לפרוש בפני חברת הביטוח תמונה מלאה אודות העובדות והפרטים המבוקשים. מאידך, הסוכן מעוניין בקשירת העסקה, היות ושכרו תלוי בהשתכללותה לידי חוזה ביטוח. במצב כזה, מה שחשוב הוא שהתשובה לשאלה ניתנה על ידי המבוטח ואם ניתנה על ידי סוכן הביטוח מבלי שהוסמך לעשות כן, לא תוכל חברת הבטוח להתכסות באצטלת חובת הגילוי.

[2] השאלה שנשאלה היתה בעניין מהותי שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח

ניתן לומר, כי שאלה הבאה לברר קיומן של בעיות ראייה אצל אדם המבקש להצטרף לחוזה ביטוח חיים הינה שאלה מהותית בפוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי מפני אובדן כושר עבודה.

במקרה אחר סירבה חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולים על פי פוליסה שרכש ביטוח לבית העסק בטענה, כי זה הפר את החובה ולא גילה לה כי הושמעו באוזניו איומים. בית המשפט קבע שהמבוטח לא הפר את חובת הגילוי, הואיל ולא הוכח שהאיומים היו מכוונים כלפי רכושו ולפיכך אינם רלבנטיים לסיכון שהפוליסה נועדה לבטח.

[3] המבוטח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה

תשובה לשאלה המחייבת את המבוטח להפעיל שיקול דעת, או שמקורה באי ידיעת המבוטח בתום לב, אינה בגדר מצג שווא.

כמו כן, מועמד לביטוח שלא השיב על שאלה ובכל זאת חברת הביטוח הוציאה פוליסה, תיחשב חברת הביטוח כמושתקת מלטעון להפרת חובת גילוי. בכלל זה נקבע, כי הוצאת הביטוח חרף אי המענה על שאלה מצד המועמד מלמדת, כי השאלה אינה עוסקת ב"עניין מהותי".

במידה והוכיחה חברת הביטוח את התנאים הנ"ל, אין זהו סוף פסוק מבחינת המבוטח וקיימים לו סייגים המגבילים את תחולת החובה. סייגים אלו קבועים בסעיף 8 של חוק חוזה הביטוח ועליהם יורחב בכתבה נפרדת.

לתשומת ליבכם, ברוב המקרים הפרת חובת הגילוי מתגלית לאחר שקרה מקרה הביטוח ועל מנת להימנע מתשלום כליל של תגמולי הביטוח, נדרשת חברת הביטוח להוכיח, כי הפרת חובת הגילוי נעשתה מצד המבוטח בכוונת מרמה. כוונה זו מתקשה חברת הביטוח להוכיח בשל נטלי ההוכחה הכבדים המוטלים עליה.

על כל פנים, אנו ממליצים לכם לא לראות בדחיית תביעתכם בטענה של הפרת חובת הגילוי כסוף פסוק ולהיוועץ אצל עו"ד ביטוח המתמחה בניהול תביעות ביטוח לשם בחינת חוקיותה של דחיית התביעה מצד חברת הביטוח וסיכויי הטענה.

לקבלת ייעוץ משפטי והערכת תביעתכם ע"י עו"ד ביטוח הבקיא בניהול תביעות ביטוח, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס "יצירת קשר" המופיע באתר.
           
ייעוץ וליווי משפטי מוקדם על ידי עו"ד, מוקדם ככל האפשר, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי. נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

1 תגובות

  • 19 באפריל 2012 בשעה 19:46

    גילוי נאות

    מוזר אבל אחרי השאלון המבוטח חותם על ויתור סודיות ואז..חברת הבטוח יכולה לנבור בכול התיקים הרפואיים של המבוטח ולבדוק . ואל פי הממצאים יאשר את הבטוח או ידחה ..והיה ואושר ושולמו הפרמיות ולא היו פיגורים חובת חברת הבטוח לפצות ..