מי צריך רופא תעסוקתי?

איזה תפקיד ממלא רופא תעסוקתי בתביעות אובדן כושר עבודה  מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח?

רופא תעסוקתי

על אדם הטוען לאובדן כושר עבודה לעבור שלושה שלבים בטרם יוכר כזכאי לתגמולים מהמוסד לביטוח הלאומי מחברת הביטוח. בשלב הראשון, יהא על המבוטח לקבל אישור רשמי המעיד כי אכן נגרמה לו פגיעה המגבילה את כושר עבודתו. לאחר מכן, נדרש המבוטח להוכיח  כי מידת הפגיעה האמורה אכן מקנה לו זכאות לתגמולים לפי הוראות הדין או לחלופין תואמת את הגדרת אובדן כושר עבודה המופיעה בפוליסה. לבסוף, יהיה עליו לדרוש פיצוי על פי מידת הפגיעה שנגרמה לו ובהתאם לתקופה שייעדר מהעבודה בגין פגיעה זו.

הרופא התעסוקתי ממלא תפקיד רלוונטי בכל השלבים המפורטים לעיל. הרופא התעסוקתי הוא הכתובת הראשונה לכל נפגע אשר חפץ להגיש תביעת אובדן כושר עבודה לפתחו של המוסד לביטוח לאומי (ענף נכות כללית) או לחברת ביטוח המבטחת על פי פוליסת ביטוח פרטית. סמכותו העיקרית של רופא כזה היא לקבוע אם המצב הרפואי של אותו אדם גורם לו לאובדן כושר עבודה חלקי או מלא. אשר על כן, אם פלוני סבור כי אכן נפגם כושרו לעסוק בעיסוקו הרגיל, עליו לפנות לרופא תעסוקתי, אשר יחליט באיזה שיעור נפגם כושר העבודה, אם בכלל, ונוסף לכך, יקבע אם ומתי יוכל אותו פלוני לשוב לעבוד בעבודתו.

כפי שיוסבר להלן, לקביעת הרופא התעסוקתי יש משקל רב לצורך הכרעה בתביעה, ועל כן יש להיערך היטב לבדיקה אצל רופא זה. מנגד, ייתכן כי תביעת המבוטח תידחה גם אם יציג חוות דעת מתאימה של רופא תעסוקתי, ולעיתים תידרש פנייה לערכאות כדי לזכות בתגמולים.

תפקידיו של רופא תעסוקתי

באופן כללי, רופאים תעסוקתיים מתמחים בהערכת השפעת תנאי עבודתם של עובדים על בריאותם ובהערכת כושרם של אנשים לעבוד בעיסוקים שונים. בין השאר, רופאים אלה  מעריכים את הסיכונים הבריאותיים הנובעים מתנאי עבודה מסוימים, ואף עורכים בדיקות רפואיות תקופתיות לעובדים.

לנוכח מומחיותם, רק רופאים אלה מוסמכים לקבוע אם ובאיזו מידה נפגע כושר עבודתו של אדם, עקב מחלה או תאונה, בין אם מדובר בפגיעה בעבודה או בפגיעה אחרת.

לכן, אדם שרוצה להוכיח כי כושר עבודתו נפגע וכי הוא זכאי עקב כך לקצבת נכות או לתגמולי ביטוח אינו יכול להסתפק בהצגת חוות דעת של רופא משפחה או של רופא שאינו מומחה תעסוקתי. בראש ובראשונה, עליו לפנות לרופא התעסוקתי של קופת החולים שהוא חבר בה או לרופא תעסוקתי פרטי, על מנת שזה יקבע אם אכן נפגע כושר עבודתו ובאיזו מידה.

פנייה לרופא תעסוקתי: איך נערכים?

לא למותר לציין כי לקראת הפנייה לרופא תעסוקתי, יש לאסוף את כל התיעוד הרפואי הנוגע לליקוי הבריאותי הפוגע בכושר עבודתו של הפונה, לגרסתו, או מגביל את כושר עבודתו. . לא זו אף זו, הרופא התעסוקתי אומנם יבסס את החלטתו על אותם מסמכים רפואיים, אולם גם לסוג העבודה של הנבדק יש השפעה על קביעתו.

כך, במידה שסוג העבודה הקבועה של הנבדק דורש ממנו מאמץ פיזי רב, שאותו הוא אינו יכול לשאת בשל המגבלה הרפואית ממנה הוא סובל, ייטה הרופא התעסוקתי לקביעה כי עסקינן במקרה של אובדן כושר עבודה שבגינו זכאי הנפגע לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת הביטוח. לכן חשוב שהנבדק יציג בפני הרופא נתונים רלוונטיים אודות עיסוקו ותנאי עבודתו.

ישנם מקרים בהם הרופא התעסוקתי אינו יכול לקבוע באופן נחרץ את מצבו של הנפגע, בהסתמך על תיאור העבודה שלו והמסמכים הרפואיים שנמסרו על ידו בלבד. במקרים אלו, יזמין הרופא התעסוקתי את הנפגע למרפאתו, על מנת לערוך לו בדיקה פיזית, אשר בעקבותיה ייקבע סופית אם איבד הנפגע את יכולתו לעבוד ובאיזה שיעור יש להעריך את אובדן כושר עבודה זה.חשוב לציין כי ישנם מצבים בהם הרופא התעסוקתי יקבע כי הנפגע לא איבד באופן מוחלט את כושרו לעבוד ועל כן הוא מסוגל להמשיך לעסוק בעיסוקו הרגילבהקשר זה ייתכן שאותו רופא יחליט כי הנפגע יבצע את עבודתו באופן שונה, כך שיינתנו לו הקלות מסוימות (כגון: פטור מעמידה ממושכת בזמן העבודה, איסור על עבודה במקום רועש וכדומה).

הגשת תביעה לביטוח הלאומי

אם רופא תעסוקתי אישר כי הנפגע איבד את כושרו לעבוד, זמנית או לצמיתות, ובשיעור שבגינו הוא זכאי לקצבת נכות כללית של הביטוח הלאומי, על הנפגע להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולצרף לתביעה את אישורו של הרופא התעסוקתי. בשלב הבא נכנסת לתמונה הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי (ראו מאמר: ועדה רפואית בביטוח הלאומי: מה צריך לדעת?).

הוועדה קובעת את שיעור הנכות הרפואית של התובע, בהתבסס על מכלול הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל, להערכתה. עדיין אין מדובר בקביעת דרגת נכותו הכללית של התובע, כלומר דרגת אובדן כושר העבודה שלו. רק אם דרגת הנכות הרפואית שתקבע הוועדה עוברת סף מסוים, יקבע הביטוח הלאומי את דרגת הנכות הכללית של התובע שלפיה יוחלט אם התובע זכאי לקצבה או לא.

בהחלט ייתכן כי החלטת הביטוח הלאומי תסתור את קביעת הרופא התעסוקתי כי התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור שאמור לזכות אותו בקצבה.  במקרה כזה, עומדת בפני התובע האפשרות להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית והוא יוכל גם לצרף לערר חוות דעת חדשה של רופא תעסוקתי, התומכת בתביעתו.

בנוסף לאמור לעיל, ניתן לנקוט הליך המכונה "החמרת מצב רפואי". במסגרת הליך זה אדם שנקבעה לו בעבר נכות רפואית טוען, כי חלה החמרה במצבו הרפואי, אשר בגינה נפגע עוד יותר כושרו לעסוק בעיסוקו. הרופא התעסוקתי הוא הגורם שמוסמך לקבוע אם אכן חלה החמרה במצבו של הנפגע, ועל בסיס קביעה זו יוכל הנפגע לדרוש כי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי תערוך דיון מחודש בעניינו.

הגשת תביעה לחברת הביטוח

בדרך כלל, פוליסות אובדן כושר עבודה מקנות למבוטח זכאות לתגמולים רק במקרה שאיבד לפחות 75 אחוז מכושרו לעבוד בעיסוקו הרגיל. תנאי שגרתי נוסף קובע כי הזכאות לתגמולים תתגבש רק אם המבוטח אינו מסוגל גם ב"עיסוק סביר אחר", התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו (ראו מאמר: "עיסוק סביר" בפוליסות אובדן כושר עבודה).

לפיכך, חשוב לצרף לתביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה המוגשת לחברת הביטוח אישור של רופא תעסוקתי, הקובע כי שיעור הפגיעה בכושר עבודתו של התובע עומד על 75 אחוז או יותר, וכי התובע אינו כשיר לעבוד הן בעיסוקו המקורי והן בעיסוק סביר אחר, כהגדרתו בפוליסה.

ואולם, הדבר אינו מבטיח כי התביעה תתקבל. לעיתים קרובות מדי, הודפות חברות הביטוח תביעות אובדן כושר עבודה, גם כאשר התביעה נתמכת  ע"י חוות דעת של רופא תעסוקתי. בין השאר, נוהגות המבטחות להציג חוות דעת סותרת של רופא תעסוקתי מטעמן  לצורך דחיית התביעה.

במקרה כזה, ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, וכפי שעולה מן הפסיקה, במקרים רבים הפנייה לערכאות תפעל לטובת התובע.

כך למשל, בפסק דין שניתן לפני כשנה (תאמ (י-ם) 30209-12-16), קיבל בית משפט השלום בירושלים תביעה של מבוטח כנגד חברת הביטוח "הפניקס" לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, על אף שהמבטחת הציגה חוות דעת של רופאה תעסוקתית מטעמה, לפיה התובע מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר שאינו עיסוקו המקורי. בפסק הדין נקבע, כי אף מחוות דעת זו עולה כי התובע, שעבד כטרקטוריסט, איבד את כושרו לעבוד בעיסוק זה, וכי בניגוד לטענת המבטחת, עבודה משרדית כשכיר אינה מהווה "עיסוק סביר אחר" שבו הוא יכול לעסוק.

במקרה אחר (סע (חי') 1684-04) נפסק, כי קביעת רופא תעסוקתי מטעם חברת הביטוח "מגדל" ביחס לכושר עבודתו של מבוטח היא "בלתי ריאלית". בעוד הרופא קבע כי המבוטח יכול לחזור לעבודתו כמפעיל מתקן במפעל, קבע בית המשפט כי עבודה זו מצריכה טיפוס ועלייה מרובה על סולמות ומדרגות והליכה ועמידה ממושכות שאינן מתאפשרות עקב פגיעה ברגלו הימנית של התובע.

ייעוץ משפטי

לנוכח משקלה הרב של חוות דעתו של הרופא התעסוקתי במסגרת תביעות אובדן כושר עבודה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין מומחה בתביעות אובדן כושר עבודה וביטוח עוד בטרם הפנייה לרופא. זאת על מנת להעריך את סיכויי התביעה ולהיערך נכונה לבדיקת הרופא.

כמו כן, ייעוץ משפטי עשוי לסייע לכם אם תביעתכם נדחתה ע"י הביטוח הלאומי או חברת הביטוח. כאמור, דחייה כזו אינה סוף פסוק, ובמקרים רבים, פנייה לבית המשפט תהפוך את הקערה על פיה.

תגובות

27 תגובות

  • 31 ביולי 2012 בשעה 10:32

    חקירה של ה-מ.ל.ל.

    הוזמנתי,"לחקירה" בעניין תביעתי לתאונת עבודה /מחלת מקצוע. עצות, מעבר למצבי החולה תודה.

    • 13 באפריל 2019 בשעה 15:39

      אים רופא תעסוקתי קבע שאסור לי לעבוד עקב אירוע מוחי בעבודה דמנציה קשה עקב חומרים מסוכנים גרמו לי לדמנציה קשה האים אני נחשב ל100 אחוזי נכות בביטוח לאומי

  • 31 ביולי 2012 בשעה 11:47

    יותר פרטים

    אדי, על מנת שנוכל לספק לך עצות מועילות, יש מקום לפרט יותר פרטים על התאונה / מחלת מקצוע. אתה יכול לפנות גם בפנייה אישית אם אינך מעוניין לפרט כאן.

    • 22 ביוני 2019 בשעה 19:06

      אים קבלתי ע"י רופא תעסוקתי אי כושר עבודה מלא לצמיתות בכל עבודה פיזית או משרדית האים בביטוח לאומי אני נחשב ל100 אחוזי נכות המקרה הוא במחלת מקצוע בעבודה דמנציה קשה

  • 7 באוגוסט 2017 בשעה 14:12

    יש לי המלצה לניתוח ארטרוסקופיה lt. אני עובדת בגן ילדים מזה 10 שנים יושבת על כיסאות נמוכים יושבת וכמה המון פעמים ביום. יש לי שחיקה בברכים קשה לי לעלות ולרדת מדרגות ולקום ממקום נמוך. האם זה נחשב מחלת מקצוע ואם כן יש מצב לעבודה חלקית בלי לפגוע בתנאי עבודתי ובשכר? תודה.

    • 7 באוגוסט 2017 בשעה 15:39

      רותי, על מנת להכיר בנזק שממנו הינך סובלת כמחלת מקצוע, עליך להראות כי הנזק נגרם במתכונת של "מיקרוטארומה". מציע לך לעיין במאמר שערכנו בנושא ופרסמנו באתר. לאחר מכן, את מוזמנת ליצור עימנו קשר וננסה לסייע ולעזור. בריאות והצלחה.

  • 15 באוגוסט 2017 בשעה 10:48

    עובדת כמזכירה במשרה מלאה לפני כחודשיים התחילו כאבים בכתף ולאחר בדיקות התגלה שיש לי הסתיידות גסה בגיד הופראספינטוס. מאחר ורוב עבודתי היא מול מחשב . האם יכולה לקבל מרופא תעסוקתי הפחתת שעות העבודה והכרה כמחלת מקצוע?

    • 15 באוגוסט 2017 בשעה 11:56

      בהחלט יכול להיות, אך מאחר ומדובר בשאלה רפואית, יש להעמידה לבחינה על ידי רופא מומחה. מומלץ אפוא לבחון את זכויותיך גם בביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה / נכות כללית. בהצלחה.

  • 29 בנובמבר 2017 בשעה 20:30

    ברצוני לדעת,
    בעלי נפגע ממסור בעבודתו כנגר. אצבעו נחתכה והעצם נשברה. לאחר בדיקות רבות, ריפוי בעיסוק ותקופה ממושכת, מצא האורטופד המטפל כי נותרה לו מגבלת תנועה ובסיכום שכתב לו ציין כי לא יוכל לשוב לעבוד במקצועו. לפיכך, הפנה אותו לרופא תעסוקתי.
    שאלתי היא, האם יכול הרופא התעסוקתי להחליט אחרת, ולקבוע כי בעלי כן יכול להמשיך לעבוד במקצועו, בניגוד להחלטתו של האורטופד?

    • 30 בנובמבר 2017 בשעה 10:58

      רשאי, אך לא סביר, קל וחומר כאשר ישנה התייחסות של רופא מקצועי הרלבנטי לתחום הפגיעה. הרבה יותר סביר שיאמץ את קביעות האורתופד ויתייחס ליכולת של בעלך לבצע פעולות תעסוקתיות אחרות.

      • 30 בנובמבר 2017 בשעה 21:00

        ברצוני לדעת,
        בעלי נפגע ממסור בעבודתו כנגר. אצבעו נחתכה והעצם נשברה. לאחר בדיקות רבות, ריפוי בעיסוק ותקופה ממושכת, מצא האורטופד המטפל כי נותרה לו מגבלת תנועה ובסיכום שכתב לו ציין כי לא יוכל לשוב לעבוד במקצועו. לפיכך, הפנה אותו לרופא תעסוקתי.
        שאלתי היא, האם יכול הרופא התעסוקתי להחליט אחרת, ולקבוע כי בעלי כן יכול להמשיך לעבוד במקצועו, בניגוד להחלטתו של האורטופד?

  • 30 בנובמבר 2017 בשעה 21:00

    תודה רבה על תשובתך המהירה!

  • 17 בפברואר 2018 בשעה 20:19

    מחלת copd
    לאחרונה בעלי אובחן כסובל ממחלת copd, עם תפקוד ריאתי 35%, הוא מעשן מזה כ40 שנה ועובד במפעל למוצרי פלסטיק מזה 30 שנה, הוא משתמש בעבודתו בחומרים כגון פלון וטיפלון, השאלה היא אם יש סיכוי לקבל נכות מעבודה בביטוח הליאומי בגלל החומרים שמשתמש בהם או לא? שאלה נוספת היא,הוא בחופש מחלה מזה חודש ימים ורופא המשפחה האריך את חופש המחלה לעוד 3 חודשים, השאלה מתי עדיף לפנות לרופא תעסוקה בתום חופש המחלה או עכשיו?

    • 18 בפברואר 2018 בשעה 17:51

      בהחלט יש מקום לבחון זכאות לקצבת נכות בביטוח הלאומי, וכן זכויות למול תאגידי הביטוח וקרנות הפנסיה. באשר למועד ההיוועצות עם הרופא המומחה, ניתן לפנות לקראת תום תקופת אישורי המחלה. מומלץ לקבל התייחסות של הרופאים המומחים (בתחום הריאות) לגבי חוסר יכולתו לעבוד. בריאות והצלחה.

  • 8 במרץ 2018 בשעה 16:34

    אני רציתי לברר אני אחרי 3 קיסריים וגם עם פריצת דיסק לא מסוגלת לעמוד וללכת המון זמן זה מקרין לי לרגל ומנפח לי תקרסול השאלה אם אפשר להיסתמך רק על הפריצת הדיסק שיש לי ליקבוע אי כושר עבודה יש לי גם מיגרנות

    • 8 במרץ 2018 בשעה 17:03

      בהחלט. הנכות הרפואית משמשת פעמים רבות מדד לקביעת הנכות התעסוקתית, אך גם מבוטח הסובל מנכות רפואית נמוכה, עשוי להימצא באובדן כושר עבודה במקרים מתאימים. למשל, הדוג' הקלאסית הינה ביחס לפסנתרן, הוא עשוי לסבול מנכות רפואית נמוכה בגין פגיעה באחת מאצבעותיו, אך בד בבד עשוי הדבר להשליך על נכותו התעסוקתית (100%). מומלץ איפוא להתייעץ עם גורמים מקצועיים. בריאות והצלחה.

  • 27 במרץ 2018 בשעה 16:40

    אני עובדת כקופאית מזה 7 שנים בסופרמרקט 56 בחודש האחרון חלה החמרה בבריאות שלי יתר לחץ דם סובלת גם מבעיית ספיקה במסתם המיטראלי בלב במעקב כל חצי שנה יש לי גם פריצות דיסק הולכת לעבודה 3 4 שעות ולא מצליחה להמשיך כואב לי כל הגוף הזמנתי רופא תעסוקתי שיתן לי אי כושר עבודה מוחלט מה הסיכויים לקבל אישור

    • 27 במרץ 2018 בשעה 18:54

      רחל היקרה, שאלתך הינה רפואית ולא משפטית. לכן, יש להפנותה לרופא תעסוקתי (מומלץ לגשת לרופא פרטי, ולבקש את התייחסותו הן ביחס להליך המבוקש, למשל ביטוח לאומי / ביטוח מנהלים / קרן פנסיה). מומלץ איפוא להגיע אל הרופא עם מלוא המסמכים, ובעיקר עם המלצות הרופאים המומחים בתחום הקרדיולוגי והאורתופדי, או כל תחום אחר ממנו הינך סובלת. בהצלחה.

  • 7 ביולי 2018 בשעה 14:21

    אני נמצא באובדן כושר עבודה עקב מחלת מקצוע מהחומרים מסוכנים וגרם לי לדמנציה אני מתכוון לתבוע את ביטוח לאומי על מחלת מקצוע לפי מה שקבע לי תוקסולוג וגם את המעסיק בחוות מעבידים האים במחלת מקצוע מתקזז מול ביטוח לאומי בתביעה כמו בתאונת עבודה

  • 18 בדצמבר 2018 בשעה 12:21

    שלום אבא שלי בן 62היה אצל רופא תעסוקתי שרשם שהוא לא יכול לעבוד יש לו הרבה בעיות בריאותיות
    סכרת,לחץ דם, ניתוח שעבר ודם,כליות וכ"ו… הוא עובד כמחסנאי במשכורת ממש נמוכה
    מה הוא אמור לעשות כרגע אם ימשוך את הפנסיה יהיה לו שכר של 2300 ש"ח את הפיצויים ממליצים לא לפתוח כי אז הסכום החודשי לפנסיה יהיה נמוך יותר . האם הוא זכאי לקבל כנות מהמדינה ואם כן זה במקום הפנסיה ?
    אודה לעזרתכם ממש לא יודעים לאן לפנות

    • 18 בדצמבר 2018 בשעה 12:27

      האם יש לו כיסוי ביטוחי מסוג של אובדן כושר עבודה? אם כן, מומלץ לעיין במדריך הזכויות או במאמרים באתר ולעמוד על התגמולים.
      בנוסף, ככל ויש לו קרן פנסיה, ייתכן ולרשותו כיסוי של "פנסיית נכות" למקרה של איבוד כושר.
      יש לבחון אף את הזכויות בביטוח לאומי.
      אנו כאן לכל שאלה.
      בריאות והצלחה!

  • 3 בינואר 2019 בשעה 11:15

    כיצד אפשר לקבל חוות דעת מרופא תעסוקתי בהקדם האפשרי? האם זה דרככם?

    • 3 בינואר 2019 בשעה 11:43

      עליך לפנות לרופא מומחה בתחום, הכותב חוות דעת מקצועיות. אין אנו עוסקים בכתיבת חוות דעת, אלא במתן ייעוץ משפטי. כמובן, ככל והינך מיוצג, תפקידו של עורך הדין להפנות אותך לרופא מתאים.

  • 24 בפברואר 2019 בשעה 8:34

    שלום,
    סובלת ממחלת כלי דם, האם רופא תעסוקתי עשוי להאריך לי את חופשת המחלה?

    • 24 בפברואר 2019 בשעה 9:59

      בהחלט, בהתאם למגבלת ימי חופשת המחלה שניתן להעניק. אך, מעבר לכך, הרופא יכול לקבוע האם הינך כשירה לתפקידך, או לתפקידים אחרים בכפוף למגבלות כאלו ואחרות.

  • 28 באפריל 2019 בשעה 13:51

    הי, הייתי אצל רופא תעסוקתי בשביל המלצה לשמירת הריון (עבודה בסיכון), הוא רשם בהמלצה הפוך ממה שאמרתי לו. האם יש אפשרות ללכת לרופא תעסוקתי אחר ולקבל המלצה אחרת?
    או להגיש את כל המסמכים לביטוח לאומי ולחכות עם יאשרו לי, למה הרופא התעסוקתי רשם לי בהמלצה שאני יכולה לעבוד רגיל ..

    • 29 באפריל 2019 בשעה 10:54

      הינך רשאית לגשת לרופא תעסוקתי אחר לשם קבלת תעודה רפואית חדשה, אך שימי לב, ככל והרופא התעסוקתי הקודם היה מטעם הקופה הציבורית, למוסד לביטוח לאומי ישנה גישה למסמך הרפואי שערך שעה שיש ברשותו טופס ויתור על סודיות רפואית שעלייך לצרף לתביעה.
      כמובן, סביר כי מסמך זה יעמוד בפני הביטוח הלאומי ותידרשי ליתן הסברים לשוני.
      כדאי איפוא לעדכן את הרופא התעסוקתי בדבר קביעה קודמת, למען יוכל להתייחס לקביעה המוקדמת.
      ככל ותגישי מסמכים רפואיים המעידים כי הינך כשירה לעבוד, סביר שתביעתך תדחה, וזאת נוכח העובדה כי הביטוח לאומי נשען בעיקר על התיעוד הרפואי שהינך מצרפת לתביעתך.
      בריאות והצלחה!