בית המשפט קבע שחברות הביטוח (וסוכני הביטוח) חייבות להציג בפני המבוטח את השאלון הרפואי בכתב, ולא באופן טלפוני, וגם להסביר לו את חשיבות השאלון והשלכות תשובותיו על הזכאות לקבלת הפיצויים.
כאשר עומדים לרכוש פוליסת ביטוח חיים או ביטוח בריאות, יש למלא, בין היתר, מסמך שכולל שאלות מפורטות אודות מצבו הבריאותי בעבר ובהווה של המועמד לביטוח, אשר מכונה "שאלון בריאות" או "הצהרת בריאות".
לשאלון זה יש חשיבות רבה, מאחר שבהתבסס על פרטיו, חברת הביטוח מעריכה את הסיכונים שכרוכים במצבו הרפואי של ממלא השאלון, ומחליטה בהתאם לסיכונים אלו האם היא בכלל מסכימה לבטח אותו, ואם כן – באילו תנאים (למשל, אלו מקרים יכסה הביטוח, ומה יהיה סכום דמי הביטוח שייגבה מהמבוטח מדי חודש).
זו גם הסיבה מדוע סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח מחייב את המועמד לביטוח להשיב "תשובות מלאות וכנות" על כל שאלה שמופיעה בשאלון ואשר נוגעת לעניין מהותי. חובה זו מכונה "חובת הגילוי".
מבוטח שלא ענה על השאלות באופן מלא וכן, מפר את חובת הגילוי ותביעת ביטוח החיים שתוגש על ידי המוטבים הפוליסה עשויה להידחות. להפרת חובת הגילוי יכולות להיות השלכות מרחיקות לכת, לפי סעיף 7 לחוק, וזאת בהתאם למועד שבו נודע לחברת הביטוח על ההפרה:
- אם נודע לחברת הביטוח על ההפרה לפני קרות מקרה הביטוח, היא תהיה זכאית לבטל את הפוליסה.
- אם נודע לחברת הביטוח על ההפרה לאחר קרות מקרה הביטוח, היא תהיה זכאית לשלם למבוטח פיצויים מופחתים. לחילופין, היא אף תהיה זכאית לא לשלם לו בכלל פיצויים, אם הוכח שתשובותיו ניתנו בכוונת מרמה, או שהיא לא הייתה מסכימה למכור לו את הפוליסה, גם בכפוף לדמי ביטוח גבוהים יותר, אם היא הייתה יודעת במועד רכישתה על המידע המהותי שלא נמסר לה ע"י המבוטח.
עם זאת, סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח שולל את הזכויות שחברת הביטוח זכאית להן לפי סעיף 7 לחוק בהתקיים אחד מבין התנאים הבאים: חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת על המצב לאמיתו; חברת הביטוח היא שגרמה לכך שתשובת המבוטח לא הייתה מלאה וכנה; העובדה שלגביה ניתנה התשובה הלא מלאה וכנה של המבוטח חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שהיא לא השפיעה על מקרה הביטוח או החבות של חברת הביטוח.
שלושת הסעיפים הללו קשורים, איפוא, זה בזה, באופן הבא: סעיף 6 קובע מהי חובת הגילוי שחלה על המבוטח בשלב הצעת הביטוח. סעיף 7 קובע מהן ההשלכות של הפרת חובת הגילוי שנקבעה בסעיף 6. סעיף 8 קובע מהם הסייגים להשלכות של הפרת חובת הגילוי שנקבעו בסעיף 7.
מענה על שאלון בריאות טלפוני בשלב מכירת הפוליסה
נוכח הסנקציות החמורות שמוטלות בגין הפרת חובת הגילוי לפי סעיף 7 לחוק, מובן מדוע חשוב שהמבוטח יקפיד לקרוא לעומק את נוסח שאלון הבריאות וישיב עליו באופן מלא וכן, ולא כלאחר יד.
אולם, ישנם מקרים שבהם כאשר המבוטח פונה טלפונית לחברת הביטוח בשלב מכירת הפוליסה, הוא נדרש לענות כבר באותו מעמד באופן טלפוני על השאלון הבריאותי, וזאת לא פעם באופן חפוז ושטחי ועקב להיטותם של אנשי המכירות למהר ולסגור עמו את העסקה.
כך גם אירע כפי הנראה במקרה של מבוטח ממוצא ערבי בשם מוניר מטאנס, אשר בשנת 2015 רכש טלפונית, באמצעות סוכנות ביטוח, פוליסת ביטוח חיים של חברת הביטוח איילון שכללה גם כיסוי למקרה מוות בסכום של 250,000 ₪.
פוליסת ביטוח החיים הונפקה למוניר לאחר שהוא ערך שתי שיחות טלפון בערבית עם נציגי סוכנות הביטוח. שתי השיחות הוקלטו, ותמליליהן הוגשו בעברית לבית המשפט. השיחה הראשונה היוותה את שיחת המכירה בין פקידת סוכנות הביטוח למוניר, שבה הפקידה גם ערכה למוניר את שאלון הבריאות הטלפוני. השיחה השניה, שכונתה ע"י איילון "שיחת שיקוף", נערכה מספר ימים לאחר מכן, וזאת בין מוניר לסוכן הביטוח עצמו.
כעבור שנתיים, בשנת 2017, נפטר מוניר לאחר שלקה בלבו.
לאחר פטירתו של מוניר, פנתה אלמנתו, נימרה, לחברת הביטוח אילון בבקשה לקבל את הפיצויים עקב מותו לפי הפוליסה.
אולם, לאחר שחברת הביטוח קיבלה את מסמכיו הרפואיים של מוניר, היא דחתה את בקשתה של האלמנה וסירבה לשלם לה בכלל פיצויים לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, בטענה שמוניר לא השיב תשובה מלאה וכנה, ומתוך כוונת מרמה, בעת שהשיב על השאלה "האם הינך סובל ו/או סבלת בעבר ו/או היה חשד למחלה/הפרעה רפואית כמפורט להלן: מחלת לב וכלי דם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם", וזאת מאחר שהוא לא דיווח על מחלות הלב שמהן סבל, לרבות הצנתור שעבר בשנת 2008 שבו אובחנה הפחתה בהובלת החמצן לשריר הלב שלו. לחילופין טענה חברת הביטוח שאם היא הייתה יודעת על בעיות הלב של מוניר, היא בכלל לא הייתה מסכימה למכור לו את הפוליסה, גם לא בתמורה לדמי ביטוח מוגדלים.
אמנם, במסמך השאלון עצמו סומנה תשובה חיובית של מוניר לשאלה זו, אולם חברת הביטוח נאחזה בתמלילי השיחות המוקלטות, מהן עלה שכאשר הוא נשאל בשיחה הראשונה האם יש לו מחלת לב ולחץ דם, הוא השיב רק "יש לי לחץ דם גבוה", ותו לא. בשתי השיחות הוא לא ציין שיש לו גם מחלת לב.
האלמנה לא ויתרה, והגישה תביעת ביטוח חיים כנגד חברת איילון בפני בית משפט השלום בעכו, שם טענה, בין היתר, שבמועד רכישת הפוליסה, מוניר היה למעשה בריא ותיפקד באופן מלא, ועל כן הוא לא חשב שעליו לדווח על הצנתור שנערך לו 7 שנים לפני כן.
בהסתמך על חוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעם הצדדים בתיק, קבע בית המשפט שהמנוח אכן אובחן בשנת 2008 כחולה במחלת לב ועבר צינתור, אולם מעבר לכך הוא לא נדרש לכל טיפול רפואי או מעקב קרדיולוגי, למעט נטילת תרופות.
בהתאם לכך, החליט בית המשפט לקבל את עדותה של האלמנה, אותה מצא "פשוטה ומהימנה", לפיה מבחינתה ומבחינת בעלה ז"ל הוא לא סבל ממחלת לב במועד רכישת הפוליסה בשנת 2015, וכי הם ראו בצינתור שהוא עבר 7 שנים קודמת לכן כאפיזודה חולפת בלבד, מאחר שלאחריה הוא תיפקד ללא כל מגבלה, ואף עבד ברציפות עד לפטירתו.
חובת מתן ההסבר על חשיבות השאלון הרפואי וההשלכות של תשובותיו
לאחר שבית המשפט האזין במו אוזניו להקלטות של שתי השיחות וקרא את תמלילן, הוא גם קבע שלמוניר לא ניתן באף שלב כל הסבר על חשיבות השאלון וההשלכות של מתן תשובות שאינם מלאות וכנות, וזאת למרות שהמדובר היה באיש פשוט ותמים, שאינו בקי כלל בתחום הביטוח. ואם לא די בכך, סוכן הביטוח אף אמר לו שהוא יחסוך ממנו את הצורך לעבור על כל השאלות, וכי הם יעברו עליו במהירות …
בית המשפט הבהיר שעל חברות הביטוח מוטלת חובה להזהיר את המבוטח מפני אי מתן תשובות אמת וההשלכות שלהן, לרבות אי תשלום הפיצויים, וזאת מכח חובתן לנהוג בתום לב במהלך המו"מ לכריתת חוזה הביטוח (קרי, הפוליסה), לפי סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973.
חובה זו חלה גם על נציגי סוכנות הביטוח, בהיותם שלוחי חברת הביטוח בשלב ניהול המו"מ לרכישת הפוליסה לפי סעיף 33 לחוק חוזה הביטוח.
גם חוזר המפקחת על הביטוח משנת 2015 קובע שחברת הביטוח וסוכני הביטוח חייבים לומר למבוטח שעליו להשיב תשובות מלאות וכנות על שאלות בעניין מהותי, וכי אם הוא לא יעשה כן, תהיה לכך השלכה על תשלום הפיצויים. עם זאת יודגש כי חוזר זה נכנס לתוקף רק בינואר 2016, ולכן הוא לא חל על המקרה דנן.
חובת הצגת השאלון הרפואי בכתב בפני המבוטח
בית המשפט הוסיף וקבע שלא רק שחברת הביטוח חייבת להסביר למבוטח על משמעות השאלון, אלא שהיא גם חייבת להציג בפניו את נוסח השאלון הרפואי בכתב, ולא באופן טלפוני, וזאת על מנת שהמבוטח יבין בדיוק מה בעצם שואלים אותו, בפרט שלפעמים יש הבדל בין אופן התייחסותו של אדם לשאלה בכתב לשאלה בעל פה.
במילים אחרות, בית המשפט קבע שאסור להציג למבוטח שאלון בריאות טלפוני (!)
הדברים שלעיל אמורים שבעתיים כאשר מדובר בשאלה המורכבת נשוא המחלוקת במקרה דנן, שהוקראה למוניר בטלפון באופן שלמעשה הכשיל אותו במתן תשובה לא כנה ומלאה, מאחר שנוסח השאלה שהוצג בפניו בעל פה לא תאם את נוסחה בכתב, והוא אף התמקד במצבו הרפואי בהווה ולא בעבר.
בסיכומו של דבר, קבע בית המשפט שאין לראות במוניר כמי שמסר תשובה לא מלאה וכנה, ושחברת הביטוח לא הוכיחה שהוא פעל בכוונת מרמה או שהיא הייתה מסרבת למכור לו את הפוליסה גם בדמי ביטוח גבוהים יותר לו ידעה על מצבו לאשורו, מה גם שהיא זו שלמעשה גרמה לכך שתשובותיו לא היו מלאות, לאור נסיבות מילוי השאלון.
בהתאם לכך קיבל בית המשפט את תביעת ביטוח החיים, והורה לחברת הביטוח לשלם לאלמנה את מלוא הפיצויים לפי הפוליסה, בסך של 250,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממודע הגשת התביעה, הוצאות משפט בסך 9,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 44,000 ₪ (כולל מע"מ).
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
