עניין מהותי כתנאי להפרת חובת הגילוי

באתר זה מידע רב אודות תביעות ביטוח ובכלל מאגר פסקי דין. ניתן לקבל באתר ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח ללא תשלום.

זהו פסק דין העוסק בניסיון חברת הביטוח לפטור עצמה מתשלום תגמולי ביטוח בטענה ה"מודרנית" של הפרת חובת הגילוי, ובכלל זה בכוונת מרמה.

 

התביעה הינה תביעה לתשלום מלוא תגמולי ביטוח שהגישו אלמנתו ובנו של מנוח, המוטבים בפוליסת ביטוח חיים שרכש. המנוח נפטר ממחלת הסרטן והתביעה הוגשה לאחר שחברת הביטוח שילמה לתובעים סכום חלקי בלבד מסך גובה הפוליסה וזאת בטענה כי המנוח הסתיר ממנה מידע רפואי ובכך הפר את חובת הגילוי הקבועה בחוק חוזה הביטוח. חברת הביטוח אף הגדילה לעשות, ולמרות ששילמה למוטבים תגמולי ביטוח אשר אינם שנויים במחלוקת, טענה בהליך המשפטי כי המנוח הפר את החובה באופן העולה כדי מרמה, ואשר פוטר אותה כלל וכלל מחבות. יצוין כי סיבת מותו של המנוח אינה קשורה עם המידע לגביו טוענת חברת הביטוח לאי גילוי.
במסגרת ההליך המשפטי טענו כי המנוח לא הפר את חובת הגילוי.
לטענתם, בעצם התשלום החלקי, הכירה חברת הבטוח בחבותה על פי הפוליסה ואינה יכולה כעת להעלות טענת מרמה ולטעון לפטור מוחלט.
כמו כן, טענו התובעים כי במצב בו המבטחת מאשרת שהמידע שהוסתר, לטענתה, לא השפיע על סיבת המוות, אזי אין עיגון חוקי לפטור החלקי מתשלום תגמולי הביטוח.
עוד טענו, כי יש לחייב את חברת הביטוח בריבית גבוהה מיוחדת.
חברת הביטוח טענה מנגד כי המנוח הפר את חובת הגילוי והסתיר ממנה מידע רפואי, השיב תשובות חלקיות ובלתי כנות אודות מצבו הרפואי לפני החתימה על הצהרת הבריאות ולפיכך היא פטורה מחבותה על פי הפוליסה. לטענתה הסתרת המידע נעשתה במרמה. חברת הביטוח ציינה כי לו ידעה את המצב הרפואי לאשורו, היה מתקבל המנוח לביטוח חיים עם תוספת של 200% לביטוח ולא בפוליסה הנוכחית.
בית המשפט דן בטענות הצדיים וקיבל את תביעת המוטבים, כדלקמן:
תחילה דן בית המשפט במסגרת הנורמטיבית של סעיפים 6 ו- 7 של חוק חוזה הביטוח תוך שהוא מדגיש כי ביחס לסעיפים אלה הועדפה בפסיקה תפיסה צרכנית, המצמצמת את חובת המבוטח. מטרת המחוקק קובע בית המשפט הייתה ליצור יציבות וודאות בחוזי הביטוח ולכוונה זו נותן בית המשפט תוקף בפסק דינו.
עוד קובע בית המשפט כי נטלי ההוכחה שנקבעו בפסיקה מטילים על התובעים להוכיח את קרות מקרה הביטוח בלבד (מותו של המבוטח), וכי החל מרגע זה על חברת הביטוח מוטל הנטל להוכיח חריגים לכיסוי.
בנסיבות המקרה קובע בית המשפט בית המשפט שוכנע כי התובעים עמדו בנטל המוטל עליהם להוכחת מקרה הביטוח וואילו חברת הביטוח היא שלא עמדה בנטל להוכיח כי המנוח הפר את חובת הגילוי, ידע על מחלותיו הנטענות ופעל בעת ההצטרפות להסתרת מידע "מהותי" כנדרש בחוק חוזה הביטוח בהצהרת הבריאות. עוד קבע בית המשפט כי גם בטענת המרמה לא עמדה חברת הביטוח בנטל הכבד המונח עליה בטענה מסוג זה.
על מנת להוכיח הפרה של חובת הגילוי קובע בית המשפט כי על חברת הביטוח להוכיח תחילה כי המבוטח הסתיר "עניין מהותי", כזה אשר היה בו כדי להשפיע על  נכונות חברת ביטוח סבירה לכרות את חוזה הביטוח בתנאים שנכרתו. בנסיבות העניין קבע בית המשפט כי לא היו במחלות אשר נטען כי הוסתרו על ידי המנוח משום עניין "מהותי" אשר היה בהן באופן אובייקטיבי להשפיע מנכונות חברת ביטוח סבירה לכרות את חוזה הביטוח בתנאים שנכרתו. על כן, קובע בית המשפט כי לא מתקיים סעיף 6 של חוק חוזה הביטוח וכי אין לראות בהצהרת המנוח ותשובותיו בהצהרת הבריאות משום הפרה של חובת הגילוי.
יש לציין כי בפסק הדין מבקר בית המשפט את חוות דעת המומחה הרפואי מטעם חברת הביטוח אשר נערכה כלשונו "תוך נטייה להגזמה מסוימת בייחוס חשיבות יתרה לתוצאות בדיקות בודדות".
אנו רואים בפסק דין זה המשך של המדיניות המבורכת של בית המשפט בכל הקשור לדחיית הטענות השכיחות למרמה ואי גילוי מצדן של חברות הביטוח, תוך הגנה ברוכה על המבוטחים ועל הוודאות שבחוזי ביטוח. טענות אלה עולות השכם לבקרים על ידי חברות הביטוח ולעיתים ממש כמו במקרה דנן, אין להן כל בסיס. וחבל, חבל שחברות הביטוח מוסיפות על צער המשפחה אשר פרט להתמודדות עם פטירת המנוח, צריכות להתמודד עם טיהור שמו הטוב בטענות כגון "מרמה".
לפני סיום חשוב לנו לציין, כי אנו סבורים ששגה בית המשפט כאשר נמנע מלבקר את התנהלות חברת הביטוח אשר לא ערכה במקרה דנן חיתום רפואי כפי המוטל עליה ולמרות זאת נמנע מלחייבה בריבית עונשית ומיוחדת.
חברת הביטוח נזכרה במקרה דנן לערוך איסוף של המסמכים הרפואיים היות ולטענתה היא סומכת ידה על הצהרת המבוטח ויוצאת מתו נקודה שזו אמיתית. כלומר, חברת הביטוח ערכה חיתום על בסיס הצהרת המבוטח בלבד, מבלי שביקשה לעיין בתיקו הרפואי. על התנהלות פסולה ואסורה זו התייחסו בתי המשפט לא אחת, ועל כך אף הרחבנו לא מעט בכתבה נפרדת ? ראו הכתבה " חובת החיתום הרפואי ".