זקוקים לתרופה, ניתוח או השתלה? כך תתנהלו במקרה של דחיה

פוליסות ביטוח בריאות נועדו להגן עלינו כמבוטחים מפני קטסטרופה רפואית כזו או אחרת הפוקדת את גופנו. כך, אנו מצפים מצפים, כי בעת צרה תעמוד לצידנו חברת הביטוח ותעניק לנו כיסוי לניתוחים, השתלות, תרופות וכו'. דא עקא, פעים רבות נדחות דרישות של מבוטחים לתשלום בנימוקים כאלה ואחרים. מה עושים במקרה של דחייה? עיינו בכתבה.

טפסי תביעה לביטוח בריאות

מדוע נדחות כל כך הרבה תביעות ביטוח בריאות?

הפרט החשוב ביותר שיש לציין בהקשר זה הינו כי לחברות הביטוח יש אינטרס לדחות את תביעותיהם של המבוטחים. דחיית תביעת הביטוח חוסכת לחברת הביטוח הוצאות וכיוצא בזאת, מגדילה את הרווחים המצרפיים שלה.

למבוטחים אין ידע בנוגע לדיני הביטוח ורבים מהם אף אינם מודעים לזכויותיהם על פי פוליסת הביטוח. כתוצאה מכך, ישנם מבוטחים שמרכינים את ראשם לאור דחיית תביעת הביטוח ונשארים ללא כל כיסוי למקרה הביטוח שארע להם, זאת על אף שעל פי חוזה הביטוח הם כן זכאים לקבל מהמבטחת את הכיסוי הביטוחי.

המצב המתואר לעיל הינו מצב אבסורדי שבו המבוטח יוצא כשידו על התחתונה בשני מישורים: ראשית, הוא אינו מקבל תגמול בגין המקרה הביטוחי ונאלץ לכסות את תשלום המקרה מכיסו הפרטי. שנית, בשל העובדה ששילם לחברת הביטוח פרמיית ביטוח קבועה, לעיתים לאורך זמן רב, נוצר לו חיסרון כיס בגין תשלומים אלו, אשר לא הניבו כל תגמול וכאילו נזרקו לפח האשפה.

נדחתה תביעתכם – כך תפעלו

אשר על כן, כאשר תביעות ביטוח בריאות המוגשות על ידי המבוטחים נדחות על ידי חברות הביטוח, על אותם מבוטחים לפנות לעורך דין המתמחה בדיני הביטוח, על מנת שיבדוק את טענות הדחייה ויראה אם יש בהן ממש. במרבית המקרים מופתעים המבוטחים לגלות כי טענות הדחייה שנטענו על ידי חברות הביטוח הן טענות סרק, אשר אין להן כל אחיזה בדין. במצבים אלו, יפנה עורך הדין לחברת הביטוח ויעמיד אותה על טעותה. הניסיון מלמד כי לא פעם, כאשר רואה חברת הביטוח כי המבוטח מיוצג על ידי עורך דין, היא חוזרת מטענות הדחייה המקוריות שלה ומאשרת את תשלום תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

יחד עם זאת, אף אם חברות הביטוח נבצרות בעמדתן ועומדות על כך כי יש לדחות את תביעת הביטוח שהוגשו לה מכוח ביטוח בריאות כזה או אחר, רשאי המבוטח לפנות לערכאות המשפטיות על מנת שיכריעו בשאלת זכאותו על פי פוליסת הביטוח.

חשוב להבהיר כי על חוזה הביטוח חלים דיני החוזים הרגילים ובית המשפט מפרש את סעיפי הפוליסה על פי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהוא משתמע מהפוליסה ואם אינו משתמע ממנה – על פי הנסיבות הספציפיות של כריתתו והנוהג הקיים בסוג זה של חוזי ביטוח. ישנם אין ספור מקרים בהם דחו חברות הביטוח תביעות ביטוח, אולם בית המשפט לא קיבל את טענותיהן וקבע כי על פי חוזה הביטוח קמה למבוטח זכות לקבלת התגמול הביטוחי.

הטענות לפיהן דוחות חברות הביטוח תביעות ביטוח בריאות אינן נשענות תמיד על האמור בפוליסה. ודוק, טענת דחיה מצד חברת הביטוח יכולה להסתמך על הדין, למשל, על הפרת חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, אשר תשלול את זכאותו לקבל תגמולי ביטוח, אף אם על פי הפרשנות הדווקנית של פוליסת הביטוח הוא זכאי לתשלום זה. במצבים אלו, על המבוטח להגיש את תביעתו לקבלת התגמולים לבית המשפט הרלוונטי, אשר יבחן את הראיות שיוגשו על ידי הצדדים ויקבע האם הופרה חובת הגילוי על ידי המבוטח או לאו.

מן האמור לעיל עולה כי במקרים רבים ייתקל המבוטח בסירוב מצד המבטחת להכיר בזכאותו על פי הפוליסה. במקרים אלו עליו להקשות את עורפו ולפנות לעורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח, אשר ידאג כי יקבל את המגיע לו.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.