קל לרכוש ביטוח, אבל קצת יותר קשה לממש אותו. די בלחיצה על מקש מקלדת כדי שנשיג לעצמנו כמעט כל פוליסה.
חברות הביטוח ששות למכור לנו ביטוחים, על כל צרה שלא תבוא, אך כאשר מגיע הרגע שבו הן נדרשות לשלם, התהליך עלול להיות איטי ומייגע, ואף להסתיים בכישלון.
מעיון בתביעות הביטוח הרבות הנידונות בבתי המשפט מעיד על תמונת מצב עגומה.
נראה כי תאגידי הביטוח מעוניינים להגדיל את רווחיהם בכל מחיר ומחפשים מראש כל תירוץ אפשרי לדחיית תביעות של מבוטחים, גם כאשר התביעות מבוססות לחלוטין.
עמידה בהתחייבויות לפי חוזה? הגינות? טיפוח מוניטין החברה? נראה שכל אלה פחות חשובים לתאגידי הביטוח, או לרובם. אולי כי הם יודעים שגם המתחרים נוהגים באותה צורה, ושלמבוטחים אין כוח מיקוח ממשי בשוק הביטוח, המבוסס על מספר מצומצם של מבטחות גדולות, שמציעות למבוטחים פוליסות דומות.
אז האם צריך לחשוב פעמיים לפני שרוכשים ביטוח? לא בהכרח. גם אם חברת הביטוח מסרבת לממש את הפוליסה, יש מה לעשות. בשנים האחרונות מתחזקת בקרב שופטים ההכרה כי המבטחות נוטות לנצל לרעה את פערי הכוחות בינן לבין המבוטחים, ולא אחת מוכרעות תביעות ביטוח לטובת המבוטח, בנימוק שסירוב המבטחת לשלם אינו מוצדק או נגוע בחוסר תום לב.
תירוצים, עיכובים ודחיות
סוגים שונים של נימוקים משמשים את חברות הביטוח כדי לדחות מבוטחים. כך, מבטחות עשויות להסתמך על סייג כלשהו המופיע בפוליסה ושולל, לכאורה, את זכאות המבוטח לתגמולים, גם כאשר הסייג צוין באותיות קטנות ולא הוצג למבוטח בטרם רכישת הפוליסה. במקרים אחרים הן מתמקדות במישור העובדתי וטוענות שאירוע הביטוח כלל לא התרחש או שהמבוטח רימה אותן לגבי עובדות האירוע, ולכן נשללת זכאותו לתגמולים.
שיטת פעולה שכיחה נוסף בקרב מבטחות היא התשה. כאשר מבוטח מדווח למבטחת על התרחשות אירוע ביטוח, שאמור לזכות אותו בתגמולים, הוא עשוי להיענות בדרישה להצגת מסמכים שונים או להמתין לממצאי חקירה או בדיקה רפואית מטעם חברת הביטוח. לעיתים דרישות המבטחת הן לגיטימיות כשלעצמן, אך לא כך נטייתן "לגרור רגליים" ולעכב את הטיפול בתביעת המבוטח.
חשוב לדעת, כי תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח הינה קצרה ועומדת על שלוש שנים בלבד ממועד התרחשות אירוע הביטוח. על כן, עיכובים מצד המבטחת עלולים להביא להתיישנות התביעה ולהותיר את המבוטח בפני שוקת שבורה.
ביטוחים רגישים: סיעוד ואובדן כושר עבודה
הניסיון מלמד, כי ביטוחים הקשורים לתחום הבריאות, שעלות מימושם היא גבוהה יחסית, מועדים לפורענות במיוחד. כאשר מבוטחים מבקשים לממש ביטוח אובדן כושר עבודה או ביטוח סיעוד, יש סיכוי גבוה שהמבטחת תעביר אותם דרך חתחתים, שתכלול, בין השאר, בדיקות רפואיות ומעקב ע"י חוקר פרטי מטעמה, וזאת כדי להוכיח שתפקודו של המבוטח תקין ולכן אינו זכאי לתגמולים.
אי-גילוי היא טענה נפוצה נוספת המוטחת במבוטחים. כאשר המבוטח דורש לממש ביטוח על רקע החמרה במצבו הבריאותי, נוטות המבטחות לחזור אחורה ולפשפש בשאלון הרפואי שמילא המבוטח לפני שחתם על הפוליסה. לעיתים קרובות הן מוצאות כי לא דיווח על בעיה רפואית כלשהי שסבל ממנה בזמנו ומשתמשות בכך כדי להדוף את תביעתו, גם אם הלקות הרפואית המדוברת כלל לא קשורה להתדרדרות בבריאותו של המבוטח וגם אם לא התבקש לדווח על לקות מסוג זה.
ביקורת גוברת על חברות הביטוח
כאמור, בשנים האחרונות, בית המשפט בהחלט הופך לנושא בשורה בתחום תביעות הביטוח. יותר ויותר טענות של חברת הביטוח נפסלות מנימוקים של חוסר תום לב, ושופטים אינם מהססים למתוח ביקורת נוקבת על מבטחות שמעלות טענות בלתי-סבירות.
למשל, כיום, שופטים רבים לא יסתפקו בכך שתנאי מסוים הפועל נגד המבוטח אכן מופיע בפוליסה, אלא יבחנו אם התנאי אכן הוצג למבוטח מפורשות לפני רכישת הביטוח. כמו כן, בית המשפט אינו ממהר להתרשם מממצאי חקירה או בדיקות רפואיות שעל בסיסן נדחתה תביעת המבוטח, וכן נוטה ליישם את כלל "הפרשנות נגד המנסח", לפיו יש לפרש את הפוליסה לטובת המבוטח.
לאור מגמה זו, בהחלט מומלץ לא להרים ידיים כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, אלא לפנות לייעוץ משפטי ואף לשקול הגשת תביעה נגד המבטחת לבית המשפט.