העלאת טענות שלא בהזדמנות הראשונה – אימתי?

בפסק דין שניתן לאחרונה קבע בית המשפט השלום כי טענות סף שנטענו במכתב הדחייה של תביעת ביטוח אינן מונעות העלאת טענות נוספות בהמשך. חשוב להכיר.

האם חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים לדחיית תביעה, כאלו שלא הועלו בהזדמנות הראשונה?

האינסטינקט הראשוני אומר שלא, וכך גם קבע המפקח על הביטוח. ואולם, בית המשפט העליון סבר אחרת, וההלכה היא שניתן להעלות טענות חדשות במקרים בהם נתגלו עובדות חדשות, וכן במקרים של מרמה. בבואם ליישם הלכה זו, בתי המשפט הלכו צעד אחד קדימה, וקבעו כחריג להנחיית המפקח על הביטוח גם מצבים בהם חברת הביטוח מעלה טענת דחייה שהינה "טענת סף". בסיטואציה שכזו, חברת הביטוח לא נדרשת לברר את נסיבות התביעה לעומקן, ותהא רשאית לעשות כן, במקרה שטענת הסף תידחה.

על חובת תאגיד ביטוח הדוחה תביעה להמציא עמדה כתובה ובה מלוא הנימוקים

החלטה שניתנה לאחרונה בבית משפט השלום בחיפה, דנה בחריג כאמור, כשתובעת ביקשה לדחות את טענות ההגנה שהעלתה חברת הביטוח שלא בהזדמנות הראשונה. נקבע כי כאשר התובעת מחויבת לפנות תחילה למוסד לביטוח לאומי לצורך מיצוי זכויותיה, בטרם פנייתה לחברת הביטוח, המדובר בטענת סף העומדת לזכות חברת הביטוח, ולכן אין לדרוש ממנה לחפש בציציות נסיבות המקרה ולרדת לעומקם של דברים, ודי לה להעלות טענה זו לבדה.

רקע כללי – הנחיית המפקח על הביטוח

בהתאם להנחיית המפקח על הביטוח, חברות ביטוח מנועות מלהעלות נימוקים נוספים לדחיית תביעה, שלא הועלו בהזדמנות הראשונה, מקום שניתן היה לעשות כן. הרציונל העומד מאחורי הנחייה זו הינו צמצום פערי הכוחות בין המבוטח למבטח, והגנה על המבוטח שמא יגיש תביעה, וחברת הביטוח לא תמציא לו בכתב את עמדתה בנוגע לתביעתו, או לחילופין תמציא עמדתה ללא נימוקים המסבירים מדוע החליטה לדחות את תביעתו.

הפסיקה הכירה בתוקפה המחייב של הנחיה זו, בכפוף לחריגים במסגרתם לא מוצדק למנוע מחברת הביטוח להעלות טענות נוספות שלא הועלו בהזדמנות הראשונה.

ומהם אותם חריגים? טול לדוגמא את המקרה הבא:

התובעת, מכבי שירותי בריאות, נשאה בהוצאות אשפוז וטיפולים רפואיים של עשרות ממבוטחיה שנפגעו בתאונות דרכים. התובעת פנתה לנתבעת, חברת הביטוח "אליהו", בתביעה להחזר הוצאותיה. הנתבעת סירבה לשלם, וטענה כי ככל שמדובר בתאונות עבודה, יש לבחון האם החבות לשאת בהוצאות הטיפולים הרפואיים מוטלת על כתפי המוסד לביטוח לאומי, ורק במקרה של דחייה, יש לפנות אליה.

התובעת עשתה כן, ופנתה למוסד לביטוח לאומי, ואולם, משנדחתה תביעתה, פנתה במישרין לבית המשפט בתביעה נגד חברת הביטוח, במקום לאפשר לזו האחרונה לברר חבותה.

במסגרת כתב הגנתה, העלתה חברת הביטוח טענות הגנה נוספות. התובעת נזעקה למשמע טענות אלו, ומיהרה לפנות לבית המשפט, בבקשה למנוע מחברת הביטוח לטעון טענותיה, שכן בשעת דחיית התביעה, העלתה נימוק אחד בלבד, לפיו מדובר בתאונות עבודה.

לכאורה, על פי הנחיות המפקח על הביטוח וכן בהתאם להלכת בית המשפט העליון, חברת הביטוח אכן מנועה מלהעלות טענות נוספות מעבר לטענה זו.

חברת הביטוח מנועה מלהעלות טענות שלא הועלו בהזדמנות הראשונה? לא תמיד

התובעת הוסיפה וטענה כי הינה צד חלש במערכת היחסים שבינה לבין חברת הביטוח, וכי אין לה דרך לגלות את נסיבות התאונות בגינן נזקקו מבוטחיה לטיפול רפואי, וממילא אינה יכולה להתנות את מתן הטיפול הרפואי למטופל שטוען שנפגע בתאונת דרכים, במסירת מידע לגבי נסיבות התאונה. לטענת התובעת, לנתבעת יש הכלים והמידע לגבי התאונות, ובכל מקרה, חברת הביטוח מנועה מלהעלות טענות שלא העלתה בהזדמנות הראשונה.

מנגד, חברת הביטוח טענה כי מדובר בתאונות עבודה, ולכן היה על התובעת לפנות תחילה למוסד לביטוח לאומי, ורק אם זה האחרון דוחה את תביעתה, לתבוע את חברת הביטוח. בשעה שהתובעת פנתה אליה, מבלי לפנות קודם למוסד לביטוח לאומי, לחברת הביטוח הייתה טענת דחייה אחת בלבד – מדובר בתאונת עבודה, פני למוסד לביטוח לאומי.

מרגע שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר בתאונה כתאונת עבודה, או אז קמה חובתה של חברת הביטוח לצלול לעומק נסיבות התביעה, והיא רשאית לדרוש מהתובעת להוכיח את יסודות תביעתה ולהעלות טיעונים חדשים.

בית המשפט קיבל את טענות הנתבעת וקבע כי אין למנוע ממנה להעלות טענות שלא הועלו בהזדמנות הראשונה, תוך מתן פרשנות מרחיבה לחריג להנחיית המפקח על הביטוח, כפי שנקבע בבית המשפט העליון. בית המשפט הוסיף וציין כי במצב הדברים הרגיל, פערי הכוחות משמעותיים, כשמצד אחד עומד לו מבוטח יחיד, שפונה לחברת הביטוח בשעתו הקשה, וממול ניצבת ענקית הביטוח. במקרה דנן, לא מדובר בפערי כוחות קיצוניים, כי אם בשני צדדים חזקים בעלי יכולת כלכלית.

לאור האמור לעיל, התובעת חויבה לשלם לחברת הביטוח הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בגין הבקשה, בסך 3,000 ש"ח.

[ת.א 17151-12-11 מכבי שירותי בריאות נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ]