דקלה לא העידה רופא מטעמה והפסידה בתביעה סיעודית

רופא מטעם חברת הביטוח "דקלה" קבע כי המבוטחת אינה סיעודית. בשל אי זימונו של הרופא להעיד בבית המשפט, בין היתר, חויבה החברה לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח.

שיקום חולה סיעודי

מחלוקות בין חברות הביטוח למבוטחים בתחום הביטוח הסיעודי הן עניין נפוץ. לעתים מזומנות דוחות המבטחות את דרישת המבוטחים לתגמולי ביטוח סיעודי בנימוק שמצבו הרפואי של המבוטח אינו חמור דיו ואינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" על פי פוליסת הביטוח הסיעודי.

מחלוקת מסוג זה הוכרעה לאחרונה בבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב לטובת מבוטחת בחברת הביטוח "דקלה". החברה סירבה לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח סיעודי, לאחר שרופא מטעמה בדק את המבוטחת וקבע כי היא אינה נמצאת במצב סיעודי. עם זאת, בית המשפט זקף לחובת החברה את העובדה שלא זימנה את הרופא לעדות ובחר לקבל את גרסת התובעת, לפיה הרופא שגה בקביעתו. בהמשך לכך, חויבה החברה לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח שדרשה.

האם רופא דקלה הכשיל את המבוטחת?

התובעת, אישה בת 75, שברה את זרועה השמאלית כתוצאה מנפילה. בעקבות האירוע נותחה האישה וזרועה הושמה במתלה. עקב הפגיעה פנתה התובעת ל"דקלה", ממנה רכשה ביטוח סיעודי כבר בשנת 95', וביקשה לקבל תגמולי ביטוח סיעודי. בהמשך לפנייה זו הגיע לביתה של התובעת רופא מטעם החברה על מנת לבדוק אם היא אכן נמצאת במצב סיעודי כטענתה. בבדיקתו מצא הרופא כי מצבה של התובעת אינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה, שכן היא מוגבלת בביצוע שתי פעולות יומיום בלבד: רחצה והלבשה. בעוד שלפי הפוליסה, רק מי שמוגבל בביצוע שלוש פעולות יומיום לפחות מתוך שש פעולות ה-ADL ("פעולות מחיה יומיומיות"), נחשב ל"סיעודי".

בהסתמך על ממצאי הרופא דחתה החברה את בקשת התובעת לתגמולים. אולם בתביעת סיעוד שהגישה התובעת לבית המשפט נגד החברה, היא חלקה על קביעת הרופא. התובעת טענה כי בפועל היא מוגבלת לא רק ברחצה והלבשה אלא גם בפעולת הקימה והשכיבה. עוד טענה כי בניגוד לדברי הרופא, היא כלל לא הדגימה בפניו את פעולת הקימה ממצב שכיבה. למעשה הרופא הסתפק בתשובתה לשאלתו – כי היא קמה לבדה מהמיטה אך הדבר לוקח לה זמן רב, שכן היא נאלצת להתגלגל באיטיות מספר רב של גלגולים. התובעת טענה כי הרופא הכשיל אותה בשאלתו, וכי יש פער בין קביעתו כי היא מסוגלת לקום לבדה לבין תשובתה המפורטת, לפיה היא מתקשה בכך. בתגובה לתביעת הסיעוד, עמדה חברת הביטוח מאחורי קביעת הרופא מטעמה וטענה כי הוא בדק ישירות באם המובטחת מסוגלת לקום באופן עצמאי מהמיטה. בית המשפט דחה את עמדת החברה. לכאורה היה על בית המשפט להיכנס לעובי הקורה ולהכריע בין גרסת התובעת לגרסת הרופא והחברה, אך במקרה זה קבע בית המשפט כי אין להסתפק בממצאי הרופא בטופס ההערכה התפקודית וכי הוא מקבל את גרסת התובעת. לו רק משום שגרסה זו לא נסתרה על ידי החברה באמצעות זימון הרופא לתת את עדותו בבית המשפט.

בהמשך לכך, פסק בית המשפט כי התובעת אכן היתה מצב סיעודי לאחר פציעתה ועל כן היא זכאית לתגמולי סיעוד, בסך 9,300 שקלים, בגין תקופה זו.

לחברה אין אלא להלין על עצמה

הנקודה העקרונית בפסק דינו של בית המשפט נוגעת למשמעות המחדל של חברת הביטוח, כלומר לכך שנמנעה מלזמן לעדות את הרופא שבדק את התובעת מטעמה.

בית המשפט ציין כי המחלוקת המרכזית בתיק אינה רפואית אלא נוגעת לשאלה באם הרופא הטעה את התובעת בכך שהציג לה שאלה מכשילה והאם נמנע מלבדוק את יכולתה לקום משכיבה. העובדה שהתובעת לא צירפה חוות דעת רפואית, התומכת בטענתה כי היתה שרויה במצב סיעודי בזמנו, אינה רלוונטית. על החברה היה לזמן את הרופא לעדות בבית המשפט, על מנת שניתן יהיה להכריע במחלוקת בשאלת ההכשלה וההטעיה. "מצופה היה מהנתבעת להביא עמה לדיון את הרופא שבדק את התובעת, על מנת שבית המשפט יוכל להתרשם מהטענות בדבר הכשלה ו/או הטעייה, שהן למעשה ליבת העניין בתיק זה", נאמר בפסק הדין. כן הודגש כי לפי ההלכה הפסוקה, "צד להליך משפטי שנמנע מהבאת עד או ראיה רלוונטיים, רואה זאת בית המשפט כראיה נגדו".

עוד הדגיש בית המשפט כי חברת הביטוח היתה מודעת היטב לטיב המחלוקת בתיק ולכן מצופה היה ממנה להביא את הרופא לעדות על מנת לסתור את טענות התובעת בדבר ההכשלה וההטעיה. משלא עשתה כך החברה, נקבע, "אין לה להלין אלא על עצמה".

[תק (ת"א) 10585-04-17 אזולאי נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ]