משבר קץ ביטוחי הסיעוד הפרטיים: האם יש פתרון חלופי?

בצעד דרמטי הפסיקו המבטחות בימים אלה לשווק ביטוחי סיעוד פרטיים והותירו רבים בישראל ללא כיסוי ביטוחי הולם לעת מחלה וזקנה. מה עושים? על כך בסקירה שלפניכם.

משבר הסיעוד

לא ניתן להפריז בחשיבותם של ביטוחים סיעודיים. עבור מרביתנו, ביטוח כזה משמש כרשת ביטחון כלכלית חיונית, ולעיתים עיקרית, לעת זקנה, שהרי הסטטיסטיקה ברורה ונוקבת: אנשים קשישים נוטים להפוך לסיעודיים, והדבר נכון במיוחד לנוכח העלייה בתוחלת החיים. בהתממש תרחיש כזה, תגמולי ביטוח הסיעוד עשויים לסייע משמעותית במימון הטיפול היקר שיידרש לנו או ליקירינו. מעבר לכך, ביטוחים סיעודיים נועדו לספק מענה גם למי שייקלעו למצב סיעודי בטרם זקנה, עקב תאונה או מחלה קשה. כידוע, איש אינו חסין מפני משברים מסוג זה, ולכן רצוי להיערך לקראתם מבעוד מועד.

בכל זאת, ועל אף שביטוחי סיעוד הם מוצר מבוקש ביותר בישראל, התפתחות מרעישה נרשמה באוקטובר 2019 בשוק הביטוח המקומי: בזו אחר זו הכריזו כל חברות הביטוח המוכרות שהן יפסיקו לשווק ביטוחי סיעוד פרטיים תוך שבועות מספר. הכיצד? יש להניח שהמבטחות הגיעו למסקנה שביטוחי הסיעוד אינם רווחיים מספיק מבחינתן, שהרי עם העלייה בתוחלת החיים עולה גם מספר המבוטחים המממשים ביטוחי סיעוד וגם תקופת תשלום התגמולים למבוטחים מתארכת.

ואולם, עם כל הכבוד לאינטרסים של המבטחות, יש לשאול: מה לגבי האינטרס של הציבור, ומה יעשו כל אותם 3.5 מיליון ישראלים שלפי הנתונים הרשמיים, אין בידיהם שום ביטוח סיעודי? בסוגייה זו עוסק המאמר הנוכחי, שבו נתייחס להשלכות המצב החדש שנוצר בעקבות החלטת המבטחות ולפתרונות העומדים כיום לרשות מי שלא הספיקו לרכוש ביטוח סיעוד פרטי.

כמו כן, בסרטון שלפניכם תוכלו לצפות בראיון שערכנו עם נשיא לשכת סוכני הביטוח בישראל, מר ליאור רוזנפלד, שמותח ביקורת על המהלך של המבטחות ומצביע על הצעדים המתבקשים עקב כך מצד הרגולטור והציבור:

ביטוחי סיעוד: רקע כללי

עד לפני כשנתיים, שווקו בשוק שלושה סוגי ביטוח סיעוד: ביטוח סיעוד פרטי ששווק לצרכנים אינדיבידואלים, ביטוח סיעוד קבוצתי ששווק לחברי ועובדי ארגונים דרך הארגון, וכן ביטוח סיעוד קבוצתי ששווק למבוטחים דרך קופות החולים שלהם. עם זאת, ב-2018, הפסיקו המבטחות לשווק ביטוחי סיעוד קבוצתיים, למעט ביטוחי הסיעוד של הקופות, ואף ביטלו ביטוחים קבוצתיים קיימים. מאז ועד להכרזתן הטרייה של המבטחות על הפסקת שיווק הביטוחים הפרטיים, נותרו לציבור הצרכנים שתי חלופות בלבד: רכישת ביטוח סיעוד פרטי או הצטרפות לביטוח סיעוד של הקופה.

הביטוחים הקבוצתיים שבוטלו היו לרוב זולים יותר מביטוחים הפרטיים, ולכן פחות משתלמים למבטחות, אך למעשה, קטגוריית ביטוחי הסיעודי כולה נחשבת לעתירת סיכון מבחינתן. ביטוחים אלה מכסים גם פגיעות תפקודיות מתמשכות וכרוניות, ולכן המבטחות נדרשות לשלם מכוחם סכומי ביטוח גבוהים יחסית. כמו כן, הן חשופות לתביעות סיעוד מרובות, מאחר שרבים מהמבוטחים אכן הופכים לסיעודיים, ולו מפאת הזדקנותם, ודורשים לממש את הביטוח.

ואכן, גם לפני נסיגתן העכשווית מביטוחי הסיעוד הפרטיים, לא נטו המבטחות להאיר פנים למבוטחים סיעודיים. מצד אחד, הן לא היססו למכור ביטוחים סיעודיים לכל דורש. מצד שני, הן השקיעו את מיטב המאמצים כדי להדוף תביעות של מבוטחים שרצו לממש את ביטוח הסיעוד שרכשו. למעשה, דחיית תביעות סיעוד על בסיס תירוצים חסרי שחר ובאמצעות התשה בירוקרטית של המבוטחים הפכה לנוהל שגרתי בקרב המבטחות  (ראו מאמר: נימוקים שכיחים לדחייה של תביעות סיעוד).

עם זאת, עורכי הדין המייצגים מבוטחים בתביעות סיעוד וכן השופטים הדנים בתביעות כאלה למדו להתמודד עם שיטות הפעולה המפוקפקות של המבטחות ולתת לכך מענה. כדוגמה אחת מיני רבות ניתן לציין פסק דין מלפני שנים אחדות, שבו חויבה חברת "כלל" לשלם רטרואקטיבית תגמולי ביטוח סיעוד ליורשיו של מבוטח מנוח, בתוספת כפל ריבית ולצד פיצוי בסך עשרת אלפים ש"ח על עוגמת נפש (תא (הרצ') 14387-08-13). בכך יישם בית המשפט את סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח המאפשר הטלת סנקציה של ריבית מיוחדת על מבטחת שדחתה מבוטח בחוסר תום לב.

במקרה זה, דחתה כלל את המבוטח לאחר שרופא מטעמה קבע שהמבוטח אינו סיעודי למרות שמצא כי הוא "זקוק לעזרה רבה" בביצוע חלק מפעולות היומיום הבסיסיות (ADL) ואף מצויד בחיתולים. ואולם, בניגוד לטענת כלל, ועל בסיס הראיות הרבות שהוצגו לו, קבע בית המשפט כי החל מאפריל 2012 היה המבוטח במצב סיעודי. בתחילה, נקבע, היה תלוי בזולת לביצוען של שלוש מתוך שש פעולות ה-ADL: רחצה, התלבשות ושליטה על סוגרים, ואילו בהמשך איבד את יכולתו לבצע לבד שתי פעולות נוספות. עוד נפסק כי המבטחת הערימה על המבוטח ומשפחתו קשיים בירוקרטיים ואחרים חרף זכאותו לתגמולים, ולכן זכאים התובעים הן לסעד של ריבית מיוחדת והן לסעד של פיצוי.

בשלב מסוים גם המחוקק אמר את דברו, כאשר תיקן את סעיף 28א' הנזכר והסמיך את בית המשפט להטיל ריבית עונשית גבוהה במיוחד  – עד פי עשרים מהריבית הרגילה – על מבטחת שהתנערה בחוסר תום לב מחבותה. התיקון רלוונטי במיוחד עבור מבוטחים סיעודיים, לנוכח ההתנהלות הבלתי הוגנת של המבטחות בחלק ניכר ממקרי תביעות הסיעוד. ואומנם, בית המשפט כבר החל לעשות שימוש בסמכות הנתונה לו מכוח התיקון בתיקי תביעות סיעוד ולהעמיד מבטחות סוררות על מקומן (ראו: למה הוטלה על מגדל ריבית עונשית חריגה בתביעת סיעוד?).

לצד זה, פרסם המפקח על הביטוח לפני כשנה הנחיות חדשות האוסרות על מבטחות לנקוט תכסיסים בלתי הוגנים כנגד מבוטחים סיעודיים, במסגרת חקירות סמויות והערכות תפקוד. כפי שנקבע בפסיקה, להנחיות המפקח יש תוקף מחייב מבחינת המבטחות (ראו למשל: רע"א 10641/05), והן עשויות לספק רובד נוסף של הגנה למבוטחים סיעודיים מול המבטחות.

המצב כיום: האם ניתן להסתפק בביטוחי הקופות?

יש שיאמרו שהגברת הבקרה על המבטחות בתחום תביעות הסיעוד היא בין הגורמים שהובילו אותן לסגת כעת משיווק ביטוחי הסיעוד הפרטיים. ייתכן שיש בסיס לטענה זו, אך בה בעת, אין ספק כי הידוק הפיקוח על המבטחות הוא מהלך צודק והכרחי, לנוכח השיעור הגבוה של תביעות סיעוד שנדחות ללא הצדקה ולנוכח העוול העצום שנגרם בשל כך למבוטחים. מצער, עם זאת, שהמבטחות בחרו להשבית את מסלול ביטוחי הסיעוד הפרטיים, ובכך לפגוע בציבור בדרך אחרת.

מדוע מדובר בפגיעה? אכן, מצד אחד, הפסקת שיווקם של ביטוחי הסיעוד הפרטיים אינה מבטלת את תוקפם של ביטוחים שנמכרו בעבר, ומי שכבר רכשו ביטוח סיעוד פרטי, עדיין יוכלו לממש אותו, בכפוף לתנאי הפוליסה. מצד שני, מי שרוצה לרכוש ביטוח פרטי חדש כבר לא יוכל לעשות זאת וגם לא להצטרף לביטוח סיעוד ארגוני, שהרי גם המסלול הזה בוטל. לכן, ובהנחה שביטוחי הסיעוד הפרטיים ייעלמו כליל מהשוק, מי שאין ברשותם ביטוח כזה, יוכלו לרכוש ביטוח סיעוד רק דרך קופת החולים. על אף שביטוחי הקופות זולים יותר מהביטוחים הפרטיים, זהו פתרון חלקי בלבד, כי לפי שעה, ביטוחי הסיעוד של הקופה מקנים למבוטחים כיסוי מוגבל יותר בהשוואה לביטוחים הפרטיים.

חיסרון מרכזי של ביטוחי הקופות במתכונתם הנוכחית טמון בתקופת הפיצוי שהם מציעים למבוטחים. מבוטחים זכאים לקבל תגמולי ביטוח למשך חמש שנים בלבד מכוח ביטוחי הקופות בעוד שביטוחי הסיעוד הפרטיים הקנו למבוטחים תקופת פיצוי ארוכה יותר או בלתי מוגבלת. חיסרון נוסף מתבטא בסכום התגמולים הנמוך יחסית המוצע בביטוחי הקופות בהשוואה לביטוחים הפרטיים.

נכון להיום, מדובר בתגמול חודשי מקסימלי של כ-5,500 ש"ח לחודש, עבור מבוטח שמטופל בבית, או של כעשרת אלפים ש"ח, עבור מבוטח שמאושפז במוסד, אך במקרים רבים, סכומים אלה לא יספיקו לכיסוי מלא של עלות הטיפול הנדרש למבוטח ולעיתים גם לא לכיסוי מרבית עלות הטיפול. יתר על כן, רק מבוטחים שהצטרפו לביטוח של הקופה לפני גיל 49 זכאים לתגמולים המקסימליים, וככל שההצטרפות נעשית בגיל מבוגר יותר, כך הביטוח מתייקר ואילו גובה התגמול המובטח יורד.

נוסף לכך, למבוטחים אין שום אפשרות להתמקח על התנאים והעלות של ביטוחי הסיעוד של הקופות, הואיל ומדובר בביטוח קבוצתי אחיד, שתנאיו נקבעים מראש על ידי הגופים המעורבים. כמו כן, תנאי הביטוח עשויים להשתנות מעת לעת, בהתאם להסכמות חדשות שמתגבשות בין הקופות לחברות הביטוח או בהתאם להוראות הרגולטור, ולמבוטח אין שליטה על כך, גם אם השינוי פוגע בהיקף זכאותו על פי הפוליסה. לדוגמה, ב-2016 נכנסה לתוקף הוראה חדשה של משרד האוצר (סעיף 11 לתוספת להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), שקבעה כי ביטוחי הסיעוד של קופות לא יספקו כיסוי לילדים שאובחנו עם מום או מחלה לפני גיל שלוש. הוראה זו נותרה על כנה חרף מחאתם של הורים רבים לילדים הסובלים מליקוי התפתחותי, שההוראה אינה מאפשרת לילדיהם לקבל תגמולי ביטוח בהיותם במצב סיעודי

האם נגזר, אם כך, על מיליוני ישראלים להסתפק בכיסוי ביטוחי בסיסי בלבד לעת מחלה וזקנה? כבר כעת מסתמן שלא, לאור הודעתו של המפקח על הביטוח בימים אלה ממש, כי תמורת תשלום נוסף, יוכלו חברי קופות החולים לרכוש ביטוח סיעוד מורחב דרך הקופה. ההרחבה תכלול הגדלה של התגמול החודשי המירבי המוצע בפוליסה באלף ש"ח, למבוטח ששוהה בבית, ובשלושת אלפים ש"ח למבוטח שמאושפז במוסד סיעודי, וכן הארכה של תקופת הפיצוי לשמונה שנים או לחלופין, ותמורת תשלום נוסף, לזמן בלתי מוגבל. עם זאת ניתן לרכוש ביטוח מורחב, הכולל את מלוא התוספת לתגמול החודשי, רק עד גיל 49, ואילו מצטרפים מבוגרים יותר יצטרכו להסתפק בתוספת מופחתת.

התווספות מסלול מורחב לביטוחי הסיעוד של הקופות היא בהחלט בשורה חיובית ויש בכך כדי לצמצם במידת מה את החלל שנוצר בשוק הביטוח עקב הפסקת שיווקם של ביטוחי הסיעוד הפרטיים. עם זאת, עדיין אין מדובר בתחליף מלא לביטוחי הסיעוד הפרטיים, ולכן, כפי שיוסבר להלן, כדאי לדעת שיש מסלולי ביטוח נוספים שעשויים להיות רלוונטיים למבוטחים סיעודיים.

פתרונות נוספים

רכישת ביטוח סיעוד היא עניין של בחירה, ויש גם מי שמוותרים במודע על רכישת ביטוח כזה. לצד זה, ייתכן, כמובן, שאדם ייקלע למצב סיעודי בטרם הספיק לרכוש ביטוח מתאים. כך או כך, גם מי שיש בידיו ביטוח סיעוד וגם מי שלא רכש ביטוח כזה, יהיה זכאי לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, אם וכאשר יהפוך לסיעודי ויוכר ככזה. הגמלה ניתנת באמצעות מימון ישיר של שכר מטפל שמוצמד לאדם הסיעודי דרך הביטוח הלאומי או באמצעות מימון שהותו של המטופל במוסד סיעודי, עד גובה מסוים. כמו כן, כיום ניתן לוותר על שירותי הטיפול המוסדרים באמצעות הביטוח הלאומי ולהמיר את הגמלה, במלואה או חלקית, לתשלום כספי חודשי וכך לממן עצמאית את הטיפול הנדרש.

ואולם, יש לקחת בחשבון שגמלת הסיעוד מוגבלת מאוד בהיקפה. כך, ניתן לקבל מימון עבור תשע עד שלושים שעות  טיפול שבועיות לכל היותר, ומספר השעות הממומנות נקבע בהתאם לחומרת הפגיעה בכושר תפקודו של מבקש הגמלה. נכון להיום, שווייה של שעת טיפול עומד על כ-200 ש"ח, ועל כן גמלה חודשית מירבית, שבדרך כלל תוענק רק למי שמצבם התפקודי מדורדר מאוד, תסתכם בכששת אלפים ש"ח. לאור זאת, בהחלט מומלץ לרכוש ביטוח סיעוד או ביטוח אחר שיוכל להשלים בבוא העת את גמלת הסיעוד.

כאמור, במצב החדש שנוצר עתה בשוק הביטוח, ניתן לרכוש ביטוח סיעוד רק דרך קופות החולים, ורק מוצר זה מספק באופן ישיר כיסוי ביטוחי מקיף ומשמעותי למבוטחים שהידרדרו למצב סיעודי בגיל זקנה, כלומר אחרי גיל פרישה, גם אם ההידרדרות במצבם לא נובעת ממחלה ספציפית או מתאונה כלשהי. לכן, רכישת ביטוח סיעוד של הקופה היא ברירת המחדל והצעד המתבקש ביותר, עבור כל מי שמעוניינים לחזק את רשת הביטחון הכלכלית שלהם לעת זקנה. לצד זה, ישנם סוגי ביטוח נוספים שאומנם אינם מספקים כיסוי לכל מגוון המקרים שבהם המבוטח הופך לסיעודי, אך כן עשויים לשמש מבוטחים סיעודיים בנסיבות מסוימות ולהוות עבורם מקור מימון נוסף.

כך למשל, ביטוחי אובדן כושר עבודה מכסים מקרים שבהם המבוטח איבד את כושרו לעבוד לפני גיל פרישה עקב תאונה או מחלה. מבוטח שעונה על תנאים אלה והפך לסיעודי יוכל לקבל תגמולים מכוח ביטוח כאמור, לצד תגמולי ביטוח סיעוד וגמלת סיעוד,  ואף ייתכן שביטוח זה יספק לו חבל הצלה, במקרה שלא יוכר כסיעודי על ידי הביטוח הלאומי או לצורך מימוש ביטוח הסיעוד שבידו. ביטוח תאונות אישיות, המכסה מקרי נכות ואובדן כושר עבודה שנגרמו עקב תאונה, עשוי לשמש מבוטחים סיעודיים באופן דומה, ואילו ביטוחי בריאות שמכסים הוצאות על מגוון טיפולים רפואיים, עשויים לשמש מבוטחים סיעודיים לכיסוי טיפולים ותרופות הנדרשים להם עקב מצבם.

כמובן, חשוב לקחת בחשבון את מגבלות הכיסוי שמציעים הביטוחים הנוספים, בכל הנוגע להגדרת מקרה הביטוח, לתקופת הפיצוי ולגובה התגמולים, וגם לזכור שהם אינם מהווים תחליף מלא לביטוח סיעוד. בה בעת, שילוב בין ביטוח סיעוד של הקופה לבין ביטוח נוסף בקטגוריית ביטוחי הבריאות, בהחלט עשוי להוות פתרון ראוי בהעדר אפשרות לרכוש ביטוח סיעוד פרטי.

מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי?

לפי פרסומים בנושא, שיעור דחיית תביעות סיעוד שמוגשות מכוח ביטוחי סיעוד של קופות החולים,  הוא נמוך במקצת בהשוואה לשיעור דחיית תביעות סיעוד שמוגשות מכוח ביטוחי סיעוד. יש להניח שפער זה נעוץ בכך שביטוחי הקופות מקנים היקף כיסוי מוגבל יותר ולכן מכבידים פחות על כיסיהן של המבטחות. עם זאת, יש לזכור כי חברות ביטוח אף פעם אינן ששות לממש את חבותן על פי הפוליסה, ואכן, המציאות מלמדת, כי גם מבוטחים המבקשים לממש ביטוחי סיעוד של הקופה נתקלים לעיתים קרובות בקשיים ומכשולים שהמבטחות מערימות עליהם.

כך למשל, במקרה מסוים (תא (ת"א) 39649-07-11) סירבה חברת הביטוח "כלל" לשלם תגמולי ביטוח לקשישה חולת פרקינסון שהצטרפה לביטוח סיעוד של כלל דרך קופת חולים מכבי, וזאת גם לאחר שהמחלוקת הגיעה אל בית המשפט וגם לאחר שמומחה רפואי מטעם בית המשפט קבע כי המבוטחת סובלת מירידה תפקודית דרסטית וכי היא אכן סיעודית. גם מומחה רפואי מטעם המבוטחת קבע כי היא סיעודית, מאחר שהיא אינה מסוגלת לבצע עצמאית ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL, אך המבטחת נמנעה מהגשת חוות דעת רפואית סותרת מטעמה ונתלתה בהערכת תפקוד שבוצעה למבטחת על ידי אחות מטעמה ובמכתב שחרור שקיבלה המבוטחת מבית החולים, שכלל לא התייחס לפעולות ה-ADL. בית המשפט, מצידו, סבר כי הראיות שהציגה המבטחת אינן מהוות משקל נגד לראיות המבוטחת, ואף קבע כי פעלה בחוסר תום לב כלפי המבוטחת. לנוכח זאת, חויבה המבטחת לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח בתוספת כפל ריבית.

במקרה אחר (תאמ (ת"א) 25228-06-12), שגם בו נתבעה כלל לשלם תגמולים מכוח ביטוח שמכרה לחברי קופת חולים מכבי, המבטחת דווקא הסכימה לשלם למבוטחת תגמולים, אך תבעה חלק מהתגמולים חזרה מיורש המבוטחת לאחר מותה. בתביעתה טענה כלל כי המשיכה להעביר תגמולים עבור המבוטחת חודשיים לאחר מותה ולכן היא זכאית להחזר, אך היורש טען כי יש לקזז תגמולים אלה מחובה של כלל למבוטחת, בעבור שמונה חודשים עבורם לא העבירה לה תגמולים, חרף מצבה הסיעודי. בתגובה טענה כלל כי המבוטחת הפכה לסיעוד מאוחר מכפי שטוען היורש, אך בית המשפט קיבל את טענת היורש ודחה את תביעתה של כלל, לאחר שמצא כי זו לא טרחה בעבר לבדוק מהו המועד המדויק שבו הפכה המבוטחת לסיעודית וגם לא הציגה ראיות לגרסתה בדבר מועד זה.

עינינו הרואות, אם כך, שרכישת ביטוח סיעוד דרך קופת החולים, אינה מבטיחה כי דרכם של המבוטחים למימוש הפוליסה תהיה קלה ואינה ערובה ליחס הגון מצד המבטחת. למעשה, כאשר מבטחת דוחה תביעת סיעוד המוגשת לה מכוח ביטוח קבוצתי של אחת הקופות, יש להתייחס לכך באותה מידה של חשדנות שמומלץ לנקוט כאשר מדובר בדחיית תביעת סיעוד מכוח ביטוח פרטי. יתר על כן, יש להתייחס בערבון מוגבל לכל דחייה של תביעת ביטוח הנוגעת לביטוחים מקטגוריית ביטוחי הבריאות, שכן למבטחות יש אינטרס מובהק לחמוק מתשלום בתביעות מסוג זה, בשל הסכומים הגדולים יחסית שהמבטחות נדרשות לשלם במסגרת תביעות אלה.

מאותה סיבה, מומלץ גם לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין הבקיא בתביעות ביטוח ובזכויות רפואיות, במקרה שבו נדחתה תביעת סיעוד שהגשתם או תביעת ביטוח אחרת הנוגעת למצב בריאותי. ייעוץ מקצועי הולם יאפשר לכם להבין אם היה בסיס לדחיית התביעה או לא, ואם יש טעם להעביר את המחלוקת להכרעת בית המשפט.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.