ביטוח הסיעוד הקולקטיבי במסגרת קופ"ח כללית

ביטוח סיעודי של קופת חולים כללית

קופת חולים כללית מספקת ללקוחותיה, העמיתים החברים בקופה, אפשרות להצטרף לביטוח הקולקטיבי שלה. את הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש בנפרד מביטוח הבריאות הבסיסי והוא ניתן עד לאחרונה (שנת 2016) באמצעות חברת הביטוח דיקלה, וכיום באמצעות הראל ביטוח, אשר נטלה על עצמה את התחייבויותיה של דקלה, המשמשת כיום כסוכנות ביטוח. הביטוח הסיעודי שמציעה קופת חולים כללית מכסה העסקה של מטפל סיעודי בביתו של המבוטח, אשפוז בבית אבות סיעודי או אשפוז במוסד סיעודי פרטי. בדומה ליתר הביטוחים הפרטיים, ככל שהגיל של האדם נמוך יותר ביום החתימה על פוליסת הביטוח, כך הוא ישלם פחות. תשלום הפרמיה מבוצע באופן חודשי ואדם שהצטרף לפוליסה וגילו מתחת לגיל 18 לא יידרש לתשלום.

ככל ויש לך שאלה בנושא, ניתן כבר עתה לפתוח דיון מקצועי בפורום תביעות סיעוד המנוהל באתר על ידי עורכי דין.

הגדרת המצב הסיעודי

בדומה לכל ביטוח סיעודי, פרטי או קבוצתי, קיימים מספר תנאי סף ברורים המגדירים חולה סיעודי על פי מבחן התלות (ADL) או קיומה של תשישות נפשית. אדם יוגדר כחולה סיעודי ויהיה זכאי לקבל פיצוי במידה ואין באפשרותו לבצע בעצמו 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, לקום ולשכב, לשלוט על הסוגרים, לנוע ממקום למקום או להתרחץ. בנוסף, עשוי להיחשב כסיעודי, בהתאם לתנאי הפוליסה, אף אם מסוגל לבצע את הפעולות הבסיסיות הנ"ל, ובלבד והינו סובל מתשישות נפשית, המחייבת הוכחת פגיעה קוגניטיבית (אבחנה ברורה, כגון של דמנציה, אלצהיימר, פרקינסון), הבאה לידי ביטוי בפגיעה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה.

במידה והוגשה תביעות סיעוד לכללית מושלם, מעניק הביטוח פיצוי כספי חודשי. סכום הפיצוי נקבע על פי סוג הפוליסה שבחר המבוטח ובהתאם לוותק של המבוטח בחברה.

מה מכסה הביטוח הסיעודי של כללית?

הביטוח מעניק פיצוי כספי חודשי למימון אשפוז בבית חולים טיפולי או לצורך קבלת עזרה בביתו של החולה. במידה והוגשה תביעת סיעוד, תקופת הזכאות המקסימלית לפיצוי היא שש שנים וסכומי הפיצוי המקסימליים עומדים על כ-9000 שקלים לכיסוי האשפוז במוסד הרפואי  וכ-5000 שקלים לכיסוי הוצאות המטפל הזר.

הגשת התביעה והפעלת הפוליסה

לצורך קבלת פיצוי ביטוח סיעודי כללית על המבוטח להגיש תביעה לחברת הביטוח. לאחר הערכת המצב הגופני בו שרוי החולה המבוטח תחליט חברת הביטוח האם הוא זכאי לפיצוי. באם התביעה תאושר יהיה זכאי המבוטח לקבל פיצוי חודשי בהתאם לצרכיו, ובמקרים בהם התביעה תידחה לא יקבל המבוטח פיצוי. מבוטחים שתביעתם לקבלת פיצוי נדחתה על ידי חברת דקלה / הראל רשאים לערער על הדחייה ולהגיש בקשה להערכה חוזרת. יחד עם זאת, מומלץ שלא לפעול בפזיזות ולהגיש ערר, ללא קבלת ייעוץ משפטי מוקדם על ידי עו"ד הבקי בתחום. על פי רוב, מומלץ לפעול להגשת תביעה משפטית לבית המשפט במקרה של דחייה, שכן פנייה נוספת אל חברת הביטוח עשויה לאפשר לה לבצע "מקצה שיפורים" לדחייה, ותוך כך להוסיף נימוקי דחייה נוספים, או אף להיערך עם חוות דעת נוספת.

ביטוח סיעודי ללקוחות הכללית

התנאים המוצעים ללקוחות הכללית בביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית משתנים בין מבוטחי כללית רגילים, לבין מבוטחי כללית מושלם, אולם גם אם המבוטח חדל להיות חבר בכללית מושלם, הוא עדיין יהיה זכאי לקבל את אותם תנאי הפוליסה. כמו כן, החברה מבטיחה כי אותו מבוטח לא יאבד את תקופת הוותק שצבר והוא לא יידרש לעבור את תהליך הרישום וההצטרפות לביטוח בשנית.

רוצים להתייעץ עם עורך דין ? פנו אלינו

אחרי כמה זמן מתקבל הפיצוי?

תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח הטוען למצב סיעודי רק עם חלוף תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה. תקופה זו מתחילה להימנות מהיום בו אדם נכנס למצב סיעודי ועד ליום בו משולמים לו כספי הביטוח, והינה תקופה בת שלושה חודשים, כאשר במהלך תקופה זו הוצאות הסיעוד מוטלות על המטופל בלבד.

בנוסף, על חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים ממועד קבלת מלוא המידע והפרטים הדרושים לחברת הביטוח לברר את חבותה בביטוח.

בפועל, לאור ניסוח בעייתי של הוראות החוק, בירור הליכי התביעה נמשך זמן רב מדי, ולעיתים תגמולי הביטוח משולמים אך לאחר חודשים רבים, שכן כאמור מועד התשלום מתחיל להימנות רק מקבלת כל המידע המאפשר את בירור החבות. לכן, חשוב לוודא מהן כל דרישות חברת הביטוח כבר בתחילת התביעה.

דוג' של תביעת סיעוד נגד דקלה.