חישוב אחוזי נכות: חשוב לדעת 

חישוב אחוזי נכות ע"י הביטוח הלאומי וגורמים נוספים נעשה על פי כללים מורכבים וקפדניים. בטרם פונים אל ועדותיהם, מומלץ לקרוא את הסקירה הבאה.

מי שבריאותו נפגעה באופן זמני או קבוע כתוצאה מתאונת דרכים, מתאונת עבודה או ממחלה כלשהי, נאלץ לרוב לעבור תהליך לא פשוט על מנת שהביטוח הלאומי או חברת הביטוח יכירו בו כבעל נכות. הכרה זו היא תנאי לקבלת פיצוי, גמלאות בביטוח לאומי או אף תגמולים מחברת ביטוח, בחלק לא מבוטל מהמקרים. אך חשוב לדעת כי היא כלל אינה מובטחת, גם במקרים בהם מצבו הבריאותי של המבוטח נפגע באופן חמור.

ההכרה בנכות וקביעת שיעור הנכות בביטוח הלאומי מתבצעות על פי תקנות הביטוח הלאומי, בהתחשב בגורמים מוסדיים נוספים כגון משרד הבריאות וכן רופאים חיצוניים, המשפיעים על חישוב אחוזי נכות. כללי החישוב הם מורכבים והתוצאה הסופית תלויה במגוון גורמים.

הנה כמה מושגי יסוד וכללים שכדאי להכיר בתחום זה.

נכות רפואית ונכות תפקודית

אחת ההבחנות המרכזיות במסגרת הכללים המקובלים לקביעת שיעור נכות היא בין "נכות רפואית" ל"נכות תפקודית". המונח הראשון מתייחס לליקויים או למגבלות הרפואיות מהם סובל הנפגע. נכות תפקודית לעומת זאת מתייחסת לפגיעה בתפקודו של הנפגע כתוצאה מהבעיות הרפואיות שלו, או במלים אחרות, לשיעור אובדן כושר העבודה שלו כתוצאה מנכותו הרפואית.

מכאן נובע שאין בהכרח חפיפה בין שני סוגי הנכות. כך, למשל, ייתכן שיוכרו לנפגע נכות רפואית בשיעור 50 אחוזים, כתוצאה מפריצת דיסק בגבו, אך ייקבע ששיעור נכותו הכללית, כלומר, שיעור אובדן כושר העבודה שלו מגיע ל-20 אחוזים בלבד. פער זה נובע מכך שהנכות הכללית נקבעת לא רק לפי שיעור הנכות הרפואית של הנפגע, אלא גם לפי עיסוקו, השכלתו וניסיונו המקצועי ולפי מידת השפעתה של נכותו הרפואית על תפקודו בפועל.

חשוב לדעת שנכות רפואית כשלעצמה, גם בשיעור גבוה, אינה מזכה את המבוטח בגמלה או בתגמולים כלשהם, כאשר אנו עוסקים בענף נכות כללית בביטוח לאומי. זכאות זו תלויה אך ורק בשיעור הנכות התפקודית שנקבעה למבוטח אשר עובר את תנאי הסף מבחינה רפואית.

חישוב אחוזי נכות רפואית

בדרך כלל שיעור הנכות הרפואית של הנפגע נקבע על פי מצבו הבריאותי של הנפגע ועל פי טבלת הליקויים רפואיים הארוכה של הביטוח הלאומי. בטבלה זו נקבע כמה אחוזי נכות יש לייחס לכל ליקוי רפואי. לעתים אחוז הנכות משתנה בהתאם לדרגת החומרה הספציפית של ליקוי רפואי מסוים ובהתאם להשפעת הטיפול הרפואי לו זוכה המבוטח.

כך, למשל, אם הנפגע סובל מהגבלת תנועה בצווארו, שיעור הנכות הרפואית שייקבע לו יהיה תלוי במידת ההגבלה זו. הגבלה קלה תזכה אותו עד 10 אחוזי נכות, הגבלה בינונית תזכה אותו עד 20 אחוזי נכות והגבלה קשה תזכה אותו עד 30 אחוזי נכות.

מה קורה אם הנפגע סובל ממספר ליקויים רפואיים בו זמנית? במקרה כזה, יחושב לנפגע שיעור נכות משוקלל אחד. שיעור הנכות המשוקלל אינו מתבסס על צירוף פשוט של אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח בגין כל אחד מליקוייו, אלא על חישוב מורכב יותר, שתוצאתו נמוכה יותר מסכום אחוזי הנכות בגין כל ליקוי בנפרד.

כך, למשל, אם נקבעו לנפגע 40 אחוזי נכות בגין מחלת הסוכרת ממנה הוא סובל ו-10 אחוזי נכות בגין לחץ דם גבוה, אחוז הנכות הרפואית המשוקלל שלו, לא יעמוד על 50 אחוזים אלא על 46 אחוזים בלבד. הסיבה לכך שהיא שעשרת אחוזי הנכות יחושבו כשישה אחוזים, כלומר, כ-10 אחוזים מתוך 60 האחוזים שנותרו אחרי הפחתת 40 אחוזי הנכות שנקבעו לנפגע בגין הסוכרת שלו.

חישובי אחוזי נכות תפקודית וזכאות לגמלה או פיצוי

כאמור, שיעור הנכות התפקודית של הנפגע עשוי להיות גבוה או נמוך יותר משיעור נכותו הרפואית. ההשלכות של שיעור אחוזי הנכות הכללית או דרגת אי כושר העבודה שנקבעה לנפגע משתנות בהתאם להקשר.

למשל, על מנת להיות זכאי לגמלת נכות כללית של הביטוח הלאומי, לא די בכך שמבוטח יוכיח קיומה של נכות רפואית, אלא עליו להוכיח בנוסף כי קיימת מגבלה תפקודית. בשלב הראשון, על המבוטח להראות כי הינו סובל מנכות רפואית בשיעור של 60 אחוזים למצער, או לחלופין שנקבעו לו לפחות 40 אחוזי נכות רפואית משוקללת, כשלאחד מליקוייו נקבע שיעור נכות של 25 אחוזים ומעלה. חריג לכך הן עקרות בית, שתהיינה זכאיות לגמלה רק אם שיעור הנכות הרפואית שלהן מגיע ל-50 אחוזים לפחות. תנאי נוסף הוא שדרגת הנכות הכללית או אי הכושר שתיקבע לנפגע תעמוד על 50 אחוזים ומעלה.

אחוזי הנכות הרפואית והכללית שנקבעו לנפגע לרוב יילקחו בחשבון במסגרת תביעות ביטוח ונזיקין שיגיש, אך לא בהכרח תהיה חפיפה בין שיעור הנכות שיוכר לו על ידי חברת הביטוח או בית המשפט לבין שיעור הנכות שהוכר לו בביטוח הלאומי. כמו כן, תנאי הזכאות של הנפגע לתגמולי ביטוח או לפיצויים עשויים להיות שונים מתנאי הזכאות שלו לגמלה כזו או אחרת מהביטוח הלאומי.

נכות זמנית ונכות צמיתה

לרוב הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי וגורמים נוספים לא יקבעו לנפגע שיעור נכות קבוע כבר בהתחלה, מתוך הנחה שמצבו עשוי להשתנות עם הזמן. לכן בשלב ראשון ייקבע לנפגע שיעור נכות זמני – בדרך כלל לשנה או פחות. ההטבות להן יהיה זכאי הנפגע בביטוח הלאומי בתקופת הנכות הזמנית יהיו זהות להטבות להן היה זכאי לו היתה נקבעת לו נכות צמיתה באותו שיעור, אך תוקף ההטבות מוגבל בזמן.

תוקפה של ההכרה של הביטוח הלאומי בנכות הזמנית של הנפגע פג באופן אוטומטי במועד שנקבע מראש, ולכן על מנת לזכות שוב בהכרה בנכות זמנית או צמיתה, על הנפגע לפעול להמשך בירור תביעתו.

הגשת תביעה להכרה באחוזי נכות

תביעה להכרה באחוזי נכות בביטוח הלאומי או במסגרת אחרת כרוכה לרוב בהגשת מסמכים רפואיים לגורם הרלוונטי, למשל לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, וכן בבדיקה רפואית מטעם אותו גורם.

במקרים רבים הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי או מוסדות מדינה אחרים וכן רופאים מטעמן של חברות הביטוח קובעים לנפגעים שיעורי נכות שאינם גבוהים דיים כדי לזכות אותם בגמלה או בתגמולים. כמו כן, לא תמיד נוכחים בוועדות הרפואיות המוסדיות רופאים בעלי מומחיות מספקת או רלוונטית על מנת לאבחן לעומק את מצבו של הנפגע.

חשוב לדעת שהכרעות הביטוח הלאומי, משרד הבריאות וכן גורמים נוספים כמו חברות הביטוח בנוגע לשיעורי נכות אינן בהכרח סוף פסוק, ולעתים ניתן לערער עליהן באמצעות ההליך המתאים.

על מנת לחסוך לעצמכם עוגמת נפש וטרחה ועל מנת שתוכלו להשיג את התוצאה הטובה ביותר עבורכם, מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח הלאומי והנזיקין לפני הגשת תביעה להכרה בנכות. כמו כן, מומלץ להיות מיוצגים על ידי עורך דין בעת הופעה בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי או פורום מקביל לכך.