זכויות חולי פיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה הינה תסמונת שמתבטאת בעיקרה בכאבי שרירים מפושטים ועייפות רבה, ואשר עלולה לפגוע קשות בתפקוד היומיומי של מי שלוקה בה עד כדי אובדן כושר עבודתו והשבתתו מכל פעילות.  

זכויות חולי פיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה (FMC), או "דאבת השרירים" בעברית, הינה תסמונת שמתבטאת בתסמינים שונים ובראשם כאבים מפושטים וכרוניים בכל מערכת השרירים, השלד, והמפרקים, בצירוף עייפות רבה. התסמונת גורמת לכאבי שרירים שיכולים לנוע מכאבים עמומים ועד כאבים חזקים מאד שפוגעים קשות בתפקוד היומיומי של החולים בה, כולל נטרול יכולתם לעבוד, ואף עד כדי השבתתם מכל פעילות (דבר שמאלץ אותם לשהות במיטתם למשך תקופה ממושכת).

תסמינים נוספים של תסמונת זו כוללים הפרעות בשינה, כאבי ראש, סחרחורות, בעיות במערכת העיכול,   רגישויות שונות לרבות לאור, רעש, ריח, שינויי טמפרטורה, וקשיי ריכוז וזיכרון. רבים מהלוקים בתסמונת זו גם סובלים באופן טבעי מדיכאון וחרדות עקב הכאב והסבל הרב והממושך שהיא גורמת להם, והעדר טיפול יעיל דיו.

הגורמים לתסמונת ותהליך התפתחותה עדיין אינם ברורים כיום, אולם ממחקרים שונים עולה שהגורמים לתסמונת כוללים רקע גנטי וטריגרים שונים כגון טראומות נפשיות, בעיות הורמונאליות, זיהומים, חבלות, תאונות מסוג צליפת שוט, ועוד. בנוסף נמצא שאצל חולי פיברומיאלגיה קיימים הפרעה במערכת העצבים האוטונומית, ליקוי במנגנון ויסות הכאב שגורם להם לרגישות גבוהה יותר לכאב, ושינויים פיזיולוגיים נוספים.

הטיפול בתסמונת משתנה מחולה לחולה, בהתאם לסוג תסמיניו וחומרתם. טיפול זה כולל בעיקרו מתן תרופות שמשפיעות בעיקרן על חומרים במוח שמעורבים בהולכת הכאב (כגון ליריקה וסימבלטה), ובמקרים קיצוניים גם מתן קנביס רפואי; פיזיותרפיה; טיפולי רפואה משלימה ולרבות הידרותרפיה ודיקור סיני; פעילות גופנית; טיפולי CBT, ועוד.

קיים קושי רב באבחון התסמונת מאחר שלא קיימות בדיקות מעבדה או הדמייה שבאמצעותן ניתן לאבחן אותה באופן מובהק וחד משמעי, וכן מאחר שתסמיניה דומים לתסמינים של מחלות ראומטיות אחרות, כגון זאבת ודלקת מפרקים. בפועל, אבחון התסמונת נעשה על ידי רופא מומחה (בעיקר ראומטולוג) באמצעות תסמיניה הקליניים, קיומן של לפחות 11 מתוך 18 נקודות רגישות במקומות מסויימים בגוף שנבדקות בלחיצה ידנית עליהן, ושלילת מחלות אחרות בעלות מאפיינים דומים. בספרות הרפואית, ישנן גם דעות כי אדם הסובל מכאבים מפושטים בלפחות 3 נקודות, ובנוסף סובל מסימפטומים של עייפות, שינה לא מרעננת ותסמינים קוגניטיביים, ברמת חומרה מסוימת, אזי ניתן להגדירו כסובל מפיברומיאלגיה.

מבחינת שכיחות התסמונת, היא מופיעה בקרב 2% – 4% מהאוכלוסיה, כאשר 95% מהלוקים בה הינן נשים. התסמונת מופיעה בעיקר בגילאי 30 עד 50, אם כי גם ילדים וקשישים עלולים ללקות בה. עם זאת חשוב לציין שההערכה היא שהתסמונת אינה מאובחנת אצל כ- 75%(!) מהאנשים שסובלים ממנה, עקב הקושי באבחון התסמונת כפי שצויין לעיל, וכן בשל חוסר המודעות המספקת לקיומה, וזאת לא רק בקרב החולים שלוקים בה, אלא גם בקרב ציבור הרופאים. יתרה מכך: למרבה הצער ישנם עדיין לא מעט רופאים שאף מתכחשים לקיומה של התסמונת, ומסבירים את תסמיניה ב-"לחץ נפשי" ותו לא. עם זאת, חשוב גם לציין שהמודעות לקיומה של התסמונת הולכת וגוברת בשנים האחרונות, בעיקר הודות לעמותות שונות שפועלות בתחום זה.

כתוצאה מקשיים אלו חולים רבים בתסמונת פיברומיאלגיה עדיין אינם מאובחנים כלל, וממילא אינם מודעים לזכויות שהם זכאים לקבל בגינה. בנוסף, רבים מהחולים שכבר מאובחנים לגביה, נתקלים לא פעם בקשיים רבים שהגופים הציבוריים מערימים בפניהם בשל חוסר נכונותם להכיר בתסמונת זו. עם זאת, יש לקוות שהמודעות ההולכת וגוברת לקיומה של התסמונת תביא לשינוי משמעותי בתחום זה. ניצנים לשינוי כזה ניתן לראות בהודעת המוסד לביטוח לאומי בחודש נובמבר 2019 כי בכוונתו להכיר באופן רשמי בתסמונת פיברומיאלגיה (וכפי שיוסבר בהמשך הדברים להלן).

להלן פירוט הזכויות העיקריות שניתנות לחולי פיברומיאלגיה מטעם קופות החולים, המוסד לביטוח לאומי, וחברות הביטוח.

זכויות חולי פיברומיאלגיה בקופות החולים

מבוטחי קופות החולים שסובלים מפיברומיאלגיה וכאב כרוני זכאים לזכויות הבאות:

  • פטור מתשלום עבור תרופות שכלולות בסל הבריאות מעבר לתקרה מסויימת.
  • קבלת טיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה.
  • קבלת אישור לשימוש בקנביס רפואי, למי שמטופל במשך לפחות שנה במרפאת כאב כרוני.
  • קבלת טיפול ואבחון פסיכולוגי מפסיכולוגים שיקומיים או רפואיים, למי שסובל גם מבעיות נפשיות עקב התסמונת.

זכויות חולי פיברומיאלגיה במוסד לביטוח לאומי

חולי פיברומיאלגיה שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי, זכאים לקבל זכויות שונות, ולרבות קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים לנכה, זכויות המגיעות לנפגעי עבודה, וסל שיקום מקצועי.

קבלת הזכויות הללו מותנית בעמידה בתנאי הזכאות הספציפיים שנקבעו לגבי כל אחת מהן, וכפי שעיקריהן יפורטו להלן:

  • קצבת נכות כללית מותנית בעיקרה בלפחות 60% אחוזי נכות רפואית, או לפחות 40% מצטברים (שכוללים ליקוי נכות אחד בשיעור של לפחות 25%), וכן בדרגת אי כושר לעבוד בשיעור של 50%.
  • קצבת שירותים מיוחדים ניתנת לנכה שתלוי בעזרת הזולת לשם ביצוע הפעולות היומיומיות (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית, ושליטה בצרכים), ואשר זכאי לקבל קצבת נכות ובעל נכות רפואית בשיעור של לפחות60%, או למי שאינו מקבל קצבת נכות אך נקבעה לו נכות רפואית מעל 75%, ואשר אינו מקבל הטבות לפי הסכם ניידות למעט מקרים חריגים בודדים שמפורטים בחוק.
  • זכויות נפגעי עבודה ניתנות לחולי פיברומיאלגיה במקרים ספציפיים שבהם התסמונת התפתחה אצלם עקב אירוע תאונתי שהתרחש במהלך עבודתם (כגון תאונת דרכים). זכויות אלו כוללות בעיקרן דמי פגיעה שמשולמים למשך תקופה של 3 חודשים, וכן גמלת נכות מעבודה שמשולמת לאחר מכן. הגמלה משולמת באמצעות מענק חד פעמי בגין נכות רפואית בשיעור של 19%-9%, או באמצעות קצבה חודשית בגין נכות בשיעור של לפחות 20%.
  • זכויות סל השיקום המקצועי ניתנות לנכה בעל לפחות 20% נכות רפואית לצמיתות, אשר אינו יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, ואשר זקוק להכשרה מקצועית על מנת לשוב לעבודתו הקודמת או לעבודה מתאימה אחרת לאחר שלקה במוגבלות, ומתאים לשיקום מקצועי.

אופן קביעת דרגת הנכות הרפואית

ככלל, דרגת הנכות הרפואית נקבעת על ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי בהתאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, שמגדירה את רשימת המחלות והליקויים השונים שבגינם ניתן לקבל את הזכויות השונות, וכן קובעת את שיעור אחוזי הנכות הרפואית לכל אחד מהם.

נכון לאוקטובר 2020, תסמונת פיברומיאלגיה עדיין איננה מופיעה במסגרת התקנות הללו, ועל כן הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי שמגלות נכונות להתחשב במצבם של החולים בתסמונת זו (מה שלא תמיד קורה, למרבה הצער), מנסות לפתור קושי זה באמצעות קביעת אחוזי נכות חליפיים לפי הסימפטומים השונים של התסמונת (כגון הסימפטומים הנוירולוגיים, האורטופדיים, ועוד). פיתרון זה נעשה לפי סעיף 14 לתקנות, אשר קובע שדרגת הנכות לליקוי שלא מופיע בתוספת תיקבע לפי האחוז שנקבע לגבי ליקוי שלדעת הוועדה הרפואית דומה לו.

עם זאת, וכפי שצויין לעיל, בנובמבר 2019 הודיע המוסד לביטוח לאומי כי בכוונתו להכיר לראשונה בתסמונת הפיברומיאלגיה במסגרת התוספת לתקנות הביטוח הלאומי, וזאת באופן שיקנה לחולי פיברומיאלגיה זכאות לקבלת קצבת נכות כללית של עד 50%, ללא תלות בליקויים נוספים. עוד הודיע הביטוח הלאומי כי התיקון המוצע יפורסם לידיעת הציבור וקבלת הערותיו לתקופה בת 21 ימים, וכי לאחר מכן הוא יעביר אותו לשר הבריאות, המשפטים והרווחה על מנת לקבוע אותו בתקנות, וכי תהליך זה "צפוי להסתיים בתוך חודשים ספורים". ברם, בפועל, תהליך זה טרם הסתיים, ועל כן, כל עוד תיקון התקנות טרם בוצע בפועל ונכנס לתוקף, המצב המשפטי ששורר נכון למועד זה הינו עדיין בהתאם לנוסח הנוכחי של התקנות וכפי שהוסבר לעיל, אם כי יש לקוות שהוא אכן יתוקן בקרוב, ולרווחת החולים בתסמונת זו.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

זכויות חולי פיברומיאלגיה בחברות ביטוח

חולים בתסמונת פיברומיאלגיה בעלי פוליסת אובדן כושר עבודה מטעם חברות ביטוח פרטיות, זכאים לקבל תגמולי ביטוח במידה שהתסמונת גרמה להם לאובדן כושר עבודה (למעט במקרה שהפוליסה מחריגה במפורש כיסוי לפיברומיאלגיה).

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להבטיח תשלום חודשי שמשמש כתחליף משכורת למי שעקב תאונה או מחלה איבד את כושר עבודתו לעבוד בעיסוק הקבוע שלו או בכל "עיסוק סביר" אחר, ועל כן נבצר ממנו להשתכר ולפרנס את עצמו.

הביטוח הבסיסי של אובדן כושר עבודה נועד לכסות מקרים של אובדן כושר עבודה מוחלט, שמוגדר כאובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 75%. יחד עם זאת, ניתן לרכוש הרחבה שכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי, וזאת למקרים בהם המבוטח איבד את כושר עבודתו בשיעור שבין 25% – 74% בלבד (חשוב לשים לב שמדובר בדרגת אי כושר לעבוד ולא בדרגת נכות רפואית). בנוסף, ניתן גם לרכוש הרחבת עיסוק ספציפי, כדי לנטרל את התנאי של "עיסוק סביר".

מטבע הדברים, וכדרכן של חברות הביטוח, הן בדרך כלל אינן ששות לשלם תגמולי ביטוח למי שמגיש תביעה בפניהן, ועל כן הן לא יהססו להשתמש בכל מיני תירוצים כדי לדחות תביעות אלו, וזאת לרבות כשמדובר בתסמונת כמו פיברומיאלגיה, שעדיין איננה מוכרת דיה.  כך, לדוגמא, חברות הביטוח נוטות לעשות שימוש מופרז ובלתי הוגן בתנאי הביטוחי השגרתי של "עיסוק סביר", וזאת כדי להימנע שלא בצדק מתשלום תגמולי הביטוח. עם זאת, במקרים כאלו מומלץ מאד לא לומר נואש, ולהתייעץ עם עו"ד שמתמחים בדיני ביטוח על מנת לעמוד על מימוש זכויותיכם ולמצות אותן כדין (בהקשר זה חשוב לזכור שלתביעות הביטוח יש תקופת התיישנות מקוצרת בת 3 שנים בלבד, ועל כן חשוב שלא להתמהמה ולפעול בתוך תקופה זו).

פוליסת ביטוח נוספת שניתן לנסות להפעיל עבור חולים בפיברומיאלגיה הינה פוליסת ביטוח בריאות פרטי, וזאת לצורך קבלת החזר עבור טיפולים מיוחדים לתסמונת זו שאינם כלולים בסל הבריאות. מדובר, למשל, בטיפולים בתאי לחץ, לגביהם נמצא שהם עשויים לשכך תסמינים שונים של פיברומיאלגיה, ובעיקר את הכאבים הכרוניים. כיום ניתן לקבל טיפולים אלו בבתי החולים רמב"ם, אסף הרופא, אלישע, יוספטל, וכן במכונים פרטיים שהצטיידו בתאי לחץ קטנים. מדובר בטיפולים יקרים מאד, שעלותם עלולה להגיע לעשרות אלפי שקלים עבור סדרת טיפולים, ועל כן מומלץ לבחון את האפשרות לממן את עלותם באמצעות פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי.

בנוסף, מומלץ לחולים בפיברומיאלגיה שאיבדו את כושר עבודתם עקב התסמונת לבדוק אפשרות לקבלת פנסיית נכות אצל קרן הפנסיה שלהם. תשלומי פנסיה רפואית משולמים שעובדים שנאלצו לצאת לפנסיה לפני גיל הפרישה שלהם וזאת עקב בעיה בריאותית שפגעה בכושר עבודתם (עובדי המדינה זכאים לקבל תשלומים אלו באמצעות הועדות הרפואית לעובדי המדינה שבמשרד הבריאות).

כאמור, אלו הן הזכויות העיקריות שמגיעות לחולים בפיברומיאלגיה, ואין מדובר ברשימה ממצה. במידת הצורך, מומלץ לפנות לעו"ד בתחום הנזיקין שמנוסים בתביעות ביטוח, על מנת ללמוד על מלוא הזכויות המגיעות לחולים אלו  ועל הדרכים למימושן בפועל ועמידה על מיצויין.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני נזיקין

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי לחולי פיברומיאלגיה" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך