חשיבות הרשומות הרפואיות

תביעת רשלנות רפואית שהתקבלה בשל תיעוד לקוי של הגורמים הרפואיים. כנסו לכתבה כדי לעיין בסקירה המלאה.

בפסק דין שניתן במסגרת תביעת רשלנות רפואית גידול בעמוד שדרה, הבהיר בית המשפט המחוזי בירושלים את המשמעות הרבה שיש לייחס לחובת הרופא המטפל לתעד ברשומות הרפואיות את הוראות הטיפול שניתנו על ידו למטופל. באותו מקרה התובע החל להרגיש בנימול ברגליו ועל כן פנה לרופא המשפחה שלו, אשר הפנה אותו לבדיקות אורתופדיות וצילומי עמוד השדרה. האורתופד שטיפל בתובע, ערך לו בדיקת מיפוי עצמות וקבע כי על המטופל לקבל טיפול תרופתי. בינתיים הידרדר מצבו של התובע, כך שהוא החל להיעזר במקל הליכה וסבל מהפרעות בשליטה על צרכיו. כעבור זמן מה הגיע התובע לחדר המיון בבית החולים "הדסה" הממוקם בירושלים, שם אובחן כמי שסובל מגידול בעמוד השדרה. לאחר ניתוחים רבים שעבר, סובל התובע כיום, בין היתר, משיתוק ברגליו, כאבי גב והפרעות בתפקודו המיני.
בעקבות נזקיו, אשר חלקם מנויים לעיל, הגיש התובע תביעת רשלנות רפואית גידול בעמוד שדרה. במסגרת תביעתו האמורה טען כי לו היה הגידול מאובחן בזמן, כאשר לסבול לראשונה מהפרעות בתחושת גפיו, ניתן היה לנתח אותו בהצלחה ובכך למנוע את הנזקים שנגרמו לו, או לכל הפחות למנוע את חלקם. כמו כן טען לליקויים ברשומות הרפואיות שערכו אודותיו הרופאים השונים שטיפלו בו, המהווים רשלנות רפואית גידול בעמוד שדרה.
לעומת זאת, הנתבעים טוענים כי אין לראות בהתנהגותם רשלנות רפואית גידול בעמוד שדרה היות ובנסיבות העניין לא היה כל פגם בהפניית המטופל לרופא אורתופד וטענותיו של התובע הן בבחינת חוכמה שלאחר מעשה. לא זו אף זו, רופא המשפחה טען כי אמר בעל פה לתובע כי עליו לבצע את הבדיקות אליהן הופנה וזאת באופן מיידי. התובע הכחיש טענה זו וחזר והדגיש במסגרת עדותו כי רופא המשפחה לא הבהיר בפניו את דחיפותן של הבדיקות.
במחלוקת האמורה מעדיף בית המשפט את גרסתו של התובע, זאת על בסיס חוק זכויות החולה אשר קובע כי קיימת חובה על הרופא לתעד את הוראות הטיפול המוענקות למטופלו. בית המשפט מבהיר כי עיתויה של הפנית רופא לבדיקה חיצונית חשוב עד כדי כך שיכול להוות את ההבדל שבין חיים למוות ומשכך אין לפטור את הרופא מרישום הוראות הטיפול שניתנו על ידו. היות וברשומות הרפואיות אין כל תיעוד לכך שרופא המשפחה ציין שמדובר בבדיקה דחופה, יש להעדיף את גרסתו של התובע, כאמור לעיל.
בית המשפט מוסיף ופוסק כי למרות ההבנה כי הרופאים חווים קשיים טכניים בהקלדת כל הפרטים אודות המטופלים, אין בכך כדי להפחית מחובתם החוקית של הרופאים לתעד את תלונותיו של המטופל ואת הבדיקות שנערכות בו. כך, כאשר מתשאלים מטופל המתלונן על כאבים בגבו, על הרופא לברר את מיקומו של הכאב, מאפייניו ועוצמתו ובנוסף, עליו לתעד אותם ברשומות הרפואיות.
נפקותה המשפטית של אי ציון העובדה שמדובר בבדיקה בהולה היא שבית המשפט רואה בהתנהגות רופא המשפחה רשלנות רפואית גידול בעמוד שדרה והפרת חובת הזהירות כלפי התובע, על כל המשתמע מכך.