המבוטחת ניצחה: תקבל החזר עבור כריתת שד

כריתת סרטן שד

"מנורה מבטחים" סירבה לפצות מבוטחת שעברה כריתה ושחזור של השד, בנימוק שהטיפול אינו מכוסה בפוליסה, אך בית המשפט דחה טענה זו מכל וכל.

"מבוטח לא אמור לצפות כי ביום מן הימים, עת יזדקק הוא באמת ובתמים לחברת הביטוח, היא תפנה לו עורף". אמירה נוקבת זו מופיעה בפסק דין שניתן לאחרונה בבית משפט השלום בבאר שבע נגד חברת "מנורה מבטחים", לאחר שזו סירבה להעביר למבוטחת החזר הוצאות בגין כריתה ושחזור של השד ותגמולים בעבור תקופת ההחלמה מטיפול זה.

השופטת אורית ליפשיץ מתחה בפסק הדין ביקורת חריפה על התנערות המבטחת מהמבוטחת ודחתה מהיסוד את עמדת המבטחת. הניתוחים שבנדון, קבעה השופטת, הם בגדר השתלה המכוסה בפוליסת הביטוח הרפואי שרכשה המבוטחת, שכן הם עונים בבירור ללשון הגדרת "השתלה" בפוליסה. על כן, פסקה, על המבטחת לשלם למבוטחת פיצוי בסך 190 אלף ש"ח, בהתאם לנקוב בפוליסה, בתוספת שכר טרחה והוצאות משפט.

"השתלה" מהי?

על עובדות הרקע שהולידו את התביעה לא הייתה מחלוקת בין הצדדים, והמבטחת לא ערערה על כך שהמבוטחת נאלצה לעבור כריתה ושחזור של שד ימין שלה, לאחר שהתגלו בו גידולים סרטניים. ואולם, המבטחת טענה כי הפוליסה שרכשה המבוטחת מכסה רק השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות, וכי הטיפול שעברה אינו בגדר "השתלה" ולכן אינו מכוסה בפוליסה.

עמדת המבטחת התבססה על סעיף ההגדרות בפוליסה, שבו השתלה מוגדרת בזו הלשון: "כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי  וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם…".

בעוד המבוטחת טענה, כי לפי הגדרה זו, כל כריתה כירורגית של איבר גוף, כולל שד, היא משום "השתלה", המבטחת טענה כי "השתלה" כוללת רק כריתה של אחד מהאיברים המוזכרים במפורש בסעיף, ואינה כוללת כריתת שד. לפיכך, נדרשה השופטת לנתח את משמעותה של "השתלה" לפי הגדרת הפוליסה, ובייחוד להכריע מה משמעות המילה "או" המופיעה בתחילת ההגדרה.

האם, כעמדת המבוטחת, מילה זו מפרידה בין המילים "כריתה כירורגית" לבין הפירוט שבהמשך, שנועד למנות עוד טיפולים הנכללים בהגדרה נוסף לכריתה כירורגית באשר היא? או האם, כטענת המבטחת, מילה זו מחברת בין תחילת המשפט לפירוט שבהמשך, ולכן יש לראות רק כריתה והשתלה של אחד האיברים המנויים בפירוט ככריתה כירורגית הנכללת בהגדרה?

פרשנות המבוטחת הגיונית ותואמת את לשון הפוליסה

הכרעת השופטת לטובת המבוטחת הסתמכה, בראש ובראשונה, על לשון הפוליסה. "הפרשנות של התובעת", נאמר בפסק הדין, "הינה המשמעות הרגילה וההגיונית" של מילות הפוליסה.

כך, לפי המילון, ציינה השופטת, המילה "או" מפרידה בין חלקי משפט ומהווה תחליף לנקודה בסוף משפט. לכן, יש לראות את המונח "כריתה כירורגית" כנפרד מהפירוט שמופיע אחריו, ואין לראות רק ניתוחים הנוגעים לאיברים המופיעים בפירוט כ"השתלה". חיזוק לפרשנות זו ,מצאה בסעיף נוסף בפוליסה, המתייחס ל"חריגים".

הסעיף מונה מספר טיפולים שאינם מכוסים בפוליסה, כגון ניתוח לקיצור קיבה, ונאמר בו מפורשות כי "ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד שאושרה על ידי המבטחת", אינו מוחרג המפוליסה. הדבר מעיד, ציינה השופטת, כי "הרשימה של האיברים המנויה בחלק ההגדרות, אינה מהווה רשימה סגורה" וכי "'ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד' הינו חריג לחריג ומשכך יכול ויהיה מכוסה ע"י הפוליסה".

כמו כן, ציינה, בסעיף החריגים נמנים חריגים, כגון השתלת שתלי שיניים, שאינם מתייחסים לאיברים המופיעים בסעיף ההגדרות תחת הגדרת "השתלה". גם מכך עולה, כי בהגדרת "השתלה" בפוליסה נכללים עוד טיפולים מלבד כאלה הנוגעים לאיברים המוזכרים מפורשות בהגדרה, שהרי אחרת לא היה צורך להחריג מהפוליסה טיפולים שאינם נוגעים לאיברים אלה.

פרשנות בתוך הקשר ונגד המנסחת

השופטת הדגישה שתי נקודות נוספות. ראשית, ציינה, יש לפרש הגדרות של מונחים בפוליסה "לפי ההסכם במלואו, וכחלק מהקונטקסט הכללי, ולא לנתק מילה כזו או אחרת מהקשרה". שנית, קבעה, יש להתחשב בכלל "הפרשנות לרעת המנסח", החל על חוזים אחידים, כדוגמת חוזי ביטוח.

לפי כלל זה, מבין שתי פרשנויות סבירות ללשון הפוליסה, יש לבחור בפרשנות הפועלת לטובת המבוטחת, שכן, כדברי השופטת, חברות הביטוח, "המצוידות בעורכי דין מיומנים עד מאוד", צריכות לשאת באחריות לאי-בהירות בלשון הפוליסה. אומנם, קבעה, במקרה זה פרשנות המבוטחת מתיישבת עם לשון הפוליסה ולכן גוברת ממילא על פרשנות המבטחת, אך גם לו היה מדובר בשתי פרשנויות סבירות באותה מידה, פרשנות המבוטחת הייתה עדיפה.

כאמור, השופטת התייחסה גם להתנהלותה הכוללת של המבטחת ומתחה עליה ביקורת. "מוצאת אני לנכון להדגיש", כתבה, "את מורת רוחי מתופעה לפיה לקוח המתקשר עם חברת ביטוח, ושם בה את אמונו ומיטב כספו, ומתייחס אליה כאל מבצרו בימים קשים, מוצא את עצמו בפני שוקת שבורה בעת שהוא נזקק לשירותיה".

עוד הדגישה, כי ציפיית המבטחת לתגמולים הייתה סבירה בתכלית, וכתבה: "אין זה סביר, בעיניי, כי התובעת, אשה בשנות הארבעים לחייה בעת בחתימה על ביטוח הפוליסה, תתקשר בכיסוי ביטוחי נרחב שכזה, המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים בארץ ובחו"ל, וכל זאת מבלי להסתמך ולהניח כי היה ותזדקק לכריתת והשתלת שד תהיה היא מבוטחת בכך".

[תא (ב"ש) 4638-04-14 מיכל ויצמן נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ]