הפניקס תצטרך לשלם למבוטחת כי התרשלה בשליחת הפוליסה

בית המשפט חייב את הפניקס לשלם למבוטחת החזר עבור טיפולים רפואיים שאינם מכוסים בפוליסה. זאת לאחר שהתברר כי המבטחת מעולם לא שיגרה לידיה את חוברת הפוליסה.

טופס תביעה

מה קורה כאשר קיים פער בין האופן בו המבוטח הבין את הפוליסה לבין עמדת חברת הביטוח ביחס לכיסוי הביטוחי בפוליסה? מחלוקת מסוג זה נידונה לאחרונה בבית המשפט לתביעות קטנות בהרצליה, בעקבות תביעה שהגישה מבוטחת בחברת הפניקס, לאחר שהמבטחת סירבה להחזיר לה את הוצאותיה בעבור ניתוחים שונים שעברה בישראל.

החברה טענה כי פוליסת ביטוח הבריאות שרכשה התובעת מכסה רק ניתוחים בחו"ל ולא בארץ, אך בית המשפט פסק לטובת התובעת. נקבע כי התובעת מעולם לא קיבלה את חוברת הפוליסה מחברת הביטוח, ולכן חברת הביטוח מנועה מלטעון שהכיסוי הביטוחי מצומצם יותר מכפי שסברה התובעת.

חברת הביטוח לא הצליחה לאתר את טפסי הפוליסה בעצמה

התובעת ובעלה רכשו מהפניקס פוליסת ביטוח הבריאות בשנת 2008, דרך סוכנות ביטוח, באמצעות שיחה טלפונית ופקס. לימים דרשה התובעת מהחברה החזר עבור שלושה טיפולים רפואיים שעברה: ניתוח קטרקט, השתלת עדשה וכן צנתור לפתיחת סתימה בווריד. לטענת התובעת, היא קיבלה מהחברה נוסח מפורט של הפוליסה רק בשנת 2016, כלומר למעלה משמונה שנים לאחר הנפקת הפוליסה. עד אז הסתמכה על הדו"חות השנתיים שקיבלה מהחברה, שהכילו טבלאות מהן ניתן היה ללמוד כי הפוליסה מכסה ניתוחים וטיפולים מיוחדים גם בארץ וגם בחו"ל.

בתגובה לכך טענה הפניקס כי הפוליסה אינה מכסה ניתוחים בארץ, אלא רק בחו"ל ולראיה צירפה לכתב ההגנה העתק של פוליסת ביטוח הבריאות שהיא מנפיקה במהדורת שנת 2014. כמו כן, טענה החברה, כי למבוטחת היתה אחריות לשמור לעצמה העתק של הפוליסה וכי היה עליה לבדוק לפני שעברה את הניתוחים אם הם מכוסים באמצעות הפוליסה או לאו.

כאמור בית המשפט דחה את טענות חברת הביטוח וקבע כי המבוטחת אינה זו שצריכה להוכיח שלא קיבלה את הפוליסה, אלא על החברה מוטל הנטל להוכיח כי אכן המציאה את הפוליסה למבוטחת. החברה, נקבע, לא עמדה בנטל זה ואף לא הצליחה להציג בבית המשפט את תנאי הפוליסה לפי גרסת שנת 2008. "עצם העובדה כי הנתבעת עצמה לא מצליחה לשים ידה על הנספחים הרלוונטיים למחלוקת, במהדורתם לאותה תקופה, מחזקת את טענת התובע שלא קיבל אותם", נאמר בפסק הדין.

לגופו של עניין קבע בית המשפט כי מתוך הניסוחים בדו"חות השנתיים שנשלחו לתובעת, "הקורא ההדיוט" ו"האדם הסביר" בהחלט היו יכולים לחשוב שהפוליסה מכסה ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, הנערכים גם בישראל ולא רק בחו"ל. על כן, ומאחר שהחברה הפרה את חובותיה כלפי התובעת ולא שלחה לה את הפוליסה, היא מנועה מלטעון כי התובעת אינה מכוסה לפי הפוליסה ונספחיה, לעניין הטיפולים נשוא התביעה.

בהמשך לכך הטיל בית המשפט על חברת הביטוח לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בסך 17.6 אלף שקלים עבור שלושת הטיפולים שעברה וכן 2,500 שקלים עבור הוצאות משפט.

[תק (הרצ') 51751-01-17]