זכויות חולי אלצהיימר בחברות הביטוח

סקירת המחלה, מחלת האלצהיימר, והזכויות הנובעות ממנה בתביעות כנגד חברות ביטוח מכוח ביטוחי סיעוד. עיינו בנקודות חשובות שריכזנו עבורכם.

תביעות סיעוד ומחלת אלצהיימר

העלייה המשמעותית בתוחלת החיים הביאה לכך שיותר ויותר אנשים מבקשים לרכוש פוליסות ביטוח סיעוד בחברות הביטוח השונות וזאת כדי לא למצוא את עצמם ביום מן הימים לנטל על יקיריהם. אלא שמסתבר שפוליסות אלו אינן תמיד מבטיחות למטופלים שקט נפשי ופעמים רבות חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים ודוחות את תביעות הסיעוד שהם מגישים בטענות שונות.

הפנו שאלה לעו"ד בתחום – פורום תביעות סיעוד

איבוד הזיכרון וצרות אחרות…

כך למשל חולה במחלת האלצהיימר שרכש פוליסת ביטוח סיעוד וששילם לחברות הביטוח ממיטב כספו במשך שנים יכול למצוא עצמו "דחוי" ממש ברגע האמת.

מחלת האלצהיימר המכונה גם דמנציה או תשישות נפש, ידועה כמחלה מורכבת הנוגעת לתפקודו השוטף של החולה. אדם שסובל ממחלת האלצהיימר חווה פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות השונות כדוגמת יכולת הזכרון, התמצאות במקום ובזמן ופגיעה בשיפוט. לא פעם אנשים הלוקים באלצהיימר אינם מסוגלים לזהות את יקיריהם והם חווים חוסר שקט ושינויים חדים במצבי הרוח. לכן במרבית המקרים חולי אלצהיימר זקוקים להשגחה ולטיפול צמוד.

הטיפול במחלת האלצהיימר כרוך בהוצאות כבדות מאד ולכן עד לא מזמן הביטוחים הסיעודיים אינם כללו כיסוי ביטוחי למקרים בהם המבוטח סבל ממצב דמנטי. בשנים האחרונות, חל שינוי במצב וכיום גם חולה אלצהיימר נחשב למקרה ביטוח וזכאי בקבלת תגמולים ברוב הביטוחים הסיעודיים. במרבית הביטוחים מגדירים את זכאותו של חולה לקבלת תגמולים על פי בחינת מצבו ובהתאם למידת הפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, וכן בצורך בהשגחה. אם ימצא המבוטח החולה מאלצהיימר כמי שזקוק להשגחה במשך מרבית שעות היממה, סביר כי יהיה זכאי לתגמולי הביטוח.

אדם שאובחן כחולה אלצהיימר נדרש לכן להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח שביטחה אותו. את התביעה ילוו מסמכים רפואיים, ביניהם חוות דעת (לא כרוכה כדין להגשה לבית משפט, די בתעודה) של רופא פסיכוגריאטרי המתייחסת למצבו הדמנטי ולמידת הצורך שלו בהשגחה צמודה.

תביעתך נדחתה? פנה לעורך דין מומחה בתחום

אולם הדרך לא תמיד קלה עבור אותו חולה ובני משפחתו, שנדרשים להתמודד לא רק עם קשיי המחלה אלא גם עם הליך התביעה, שאינו תמיד פשוט יש לומר. חברות הביטוח אינן חייבות לאמץ את קביעות הרופאים והן רשאיות להעמיד את המבוטח לבדיקה על ידי מומחים מטעמן. במקרים רבים חברות אלה דוחות את תביעות הסיעוד מסיבות שונות ובטיעונים שונים. להלן כמה מהמרכזיות שבהן: חברות הביטוח טוענות כי החולה אינו "סיעודי", לעיתים הן טוענות שהמבוטח אינו תשוש נפש ובמקרים אחרים הן טוענות כי המבוטח הפר את "חובת הגילוי" והסתיר מחלה ממנה סבל עוד קודם ועוד.

אם כן, המבחן להתקיימותה של המחלה או לזכייה בתביעת הסיעוד הוא מורכב ואינו חד ערכי ולכן מומלץ מאד, במקרים של תביעות סיעוד שנדחו, להיוועץ עם עורכי דין המתמחים בתחום תביעות נגד חברות ביטוח ובכך להגדיל את הסיכויים לזכות בתגמולים. פעמים רבות דחיית תביעת ביטוח סיעוד אינה מוצדקת ונמצא כי אין לה כל בסיס משפטי. לפיכך, במידה וקיבלתם דחייה על תביעת ביטוח סיעוד שלכם או של קרוביכם, כדאי מאד לפנות לקבלת ייעוץ משפטי ורפואי.