שמעתם על קשישה אשר שלא מסוגלת לרחוץ את פלג גופה התחתון בלבד, ולכן אינה סיעודית? ומה עם קשיש שמסוגל לקום מכיסא לבדו, אך על רקע קושי ומגבלת ניידות אינו מספיק להגיע לשירותים ולעשות את צרכיו, ולכן אינו סיעודי?
תרחישים כאלה אולי נשמעים לכם אבסורדיים, אבל מסתבר שישנן חברות ביטוח הסבורות שתרחישים מסוג זה הם ריאליים.
מבוטחים רבים שהפכו תלויים לחלוטין בזולת בתפקודם היומיומי, ונדרשים לממן שירותי סיעוד, נתקלים בסירוב.
למעשה, עורכי דין המטפלים בתביעות סיעוד יודעים כי אין גבול לתירוצים ולניסיונות ההתחמקות של חברות ביטוח, וכי הן גם לא מהססות לשלוח חוקרים פרטיים שיעקבו אחרי מבוטחים במטרה להוכיח שהם אינם סיעודיים. החברות יודעות לנצל היטב את חולשת ומצוקת המבוטחים כדי להדוף את תביעותיהם או לפחות לעכב את תשלום התגמולים, תוך שהן ממררות את חיי המבוטחים וקרוביהם.
אז מה עושים? כפי שניתן ללמוד מהפסיקה בנושא, פנייה לבית המשפט, או התרעה על פנייה כזו בפני חברת הביטוח, תוך הסתייעות בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, עשויות להטות את הכף במהרה לטובת המבוטח ולחסוך לו ולמשפחתו סבל מיותר.
מבחן ADL מהותי
חלק ניכר מהמחלוקות בין חברות הביטוח למבוטחים סיעודיים נוגעות למבחן ה-ADL: "מבחן התלות" הקובע אם המבוטח אכן נקלע ל"מצב סיעודי" או לא, כהגדרת המונח במרבית פוליסות הביטוח.
לפי מבחן זה, מבוטח ייחשב סיעודי ויהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעוד, רק אם אינו מסוגל לבצע ללא עזרה שלוש או יותר מתוך שש פעולות היומיום הבאות: קימה ושכיבה; התלבשות והתפשטות; רחצה; אכילה ושתייה; התניידות ממקום למקום; שליטה על סוגרים.
במקרים רבים חברות הביטוח מנסות להוכיח שהמבוטח מסוגל לבצע עצמאית ארבע פעולות יומיום לפחות ואף טוענות כי די בכך שהמבוטח מסוגל לבצע רק חלק מפעולה מסוימת בעצמו, על מנת שפעולה זו לא תיחשב במניין הפעולות שאינו מסוגל לבצע לבד.
ואולם, גם המפקחים על הביטוח וגם בתי המשפט אימצו בשנים האחרונות גישה הפועלת לטובת המבוטח, ולפיה אין לפרק את פעולות ה-ADL לחלקים נפרדים, אלא יש לבחון אם המבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי מהפעולה בעצמו או לא. למשל, סביר שכיום לא תתקבל בבית המשפט הטענה, כי מבוטח שמסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו העליון, אך לא את פלג גופו התחתון, הינו עצמאי ברחצה.
חוקרים אינם מחליפים מומחים רפואיים
ביטוי נוסף לחשדנות של בתי המשפט כלפי חברות ביטוח במסגרת תביעות סיעוד הוא הסתייגותם של שופטים מממצאי חקירה של חברת הביטוח שהתקבלו באמצעות תחבולות של חוקרים כנגד מבוטחים סיעודיים.
לעיתים תכופות מציגה חברת הביטוח למבוטח ולבית המשפט, ראיה המוכיחה, כביכול, כי המבוטח אינו סיעודי, כגון הקלטה בה נשמע המבוטח מספר לחוקר פרטי סמוי, כי מצבו הבריאותי סביר. במקרים רבים, עם זאת, בית המשפט לא ייחס משקל משמעותי, אם בכלל, לראיות מסוג זה, מתוך הבנה כי הושגו באופן לא הוגן וכי הן אינן מציגות תמונה אמיתית ביחס למצבו של המבוטח.
כמו כן, נקבע לאחרונה בפסיקה, כי אסור לחברת הביטוח להעביר את ממצאי החקירה שערכה ביחס למצב המבוטח למומחה רפואי מטעם בית המשפט, שאמור להחוות את דעתו בשאלה אם המבוטח סיעודי או לא. זאת על מנת שהמומחה יביע את עמדתו באופן בלתי-משוחד.
זירוז הליכים במסגרת סדר דין מקוצר
עורך דין הבקיא בדיני ביטוח ותביעות סיעוד יוכל לזהות בקלות טענות בלתי-סבירות מבחינה משפטית ונקודות תורפה בעמדה של חברת הביטוח. לעיתים פנייה של עורך הדין למבטחת תספיק על מנת לגרום לה לסגת מעמדתה ולעיתים יהיה צורך בהגשת תביעה לבית המשפט נגד החברה.
כיום, בחלק גדול מהמקרים ניתן לקצר את ההליך המשפטי ולקבל מהר יחסית פסק דין לטובת המבוטח באמצעות פנייה למסלול של סדר דין מקוצר. במסגרת מסלול זה, חברת הביטוח הנתבעת אינה זכאית להגיש כתב הגנה באופן אוטומטי, אלא עליה לבקש מבית המשפט רשות להתגונן.
מאחר שלעיתים קרובות אין לחברת הביטוח נימוקים משכנעים לדחיית המבוטח הסיעודי, יש סיכוי רב, כי בית המשפט כלל לא יאפשר לה להגיש כתב הגנה ויפסוק לאלתר לטובת המבוטח.
