מה לעשות אם נדחתה תביעה? המלצות עורך דין סיעוד

עורך דין לסיעוד

ביטוח סיעודי מספק מענה במקרה שבו המבוטח אינו יכול לדאוג לכלל צרכיו, ולכן הוא נדרש לקבלת תמיכה סיעודית הכרוכה בטיפול יומיומי ושוטף. אולם, קיימים מקרים רבים בהם מוגשת תביעות ביטוח סיעודי לשם קבלת פיצויים נאותים, אם מחברות הביטוח או מהביטוח הלאומי, אשר בהם נתקלים התובעים בסירוב.

דחיית התביעה מטעם המוסדות מנומקת על ידי סיבות שונות ומגוונות, שחלקן מוצדקות יותר וחלקן פחות. במצבים אלו חשוב שלא לקבל את טענות המוסדות לאשורן ולפנות לייעוץ מקצועי של עורך דין סיעודי מנוסה ואמין, המכיר את דרישות החוק ויודע כיצד להתמודד עם גופיים ביורוקרטים וסבוכים אלו. עורך הדין יפעל ככל יכולתו למען קבלת פיצויי הסיעוד המגיעים ללקוחותיו כחוק.

מה לעשות בעת דחיית תביעה בגין חוסר גילוי נאות מצד המבוטח?

בעת חתימת חוזה ביטוח סיעודי מחויב המבוטח לספק לנציג החברה המבטחת תשובות מפורטות וכנות אודות מצבו הבריאותי, ובמקרים רבים נדרש לחתום על הצהרה בריאותית. במידה והתובע הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי אודותיו, כיזב אודות מצבו הבריאותי, או נהג בחוסר כנות מכוון בעת הצהרת ההיסטוריה הרפואית שלו, קיימת עילה לדחיית תביעתו. מדובר באחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעות ביטוח, ובמקרים אלו יש לבדוק בעזרת עורך דין סיעודי האם הוצגו שאלות אודות מצבו הבריאותי של התובע בעת חתימת החוזה. כמו כן, יש למצוא האם קיים קשר ישיר בין המידע שלא הועבר לחברת הביטוח ובין מקרה התביעה, והאם הוחתם המבוטח על הצהרת בריאות.

מה לעשות בעת דחיית תביעה בגין טענה שהתובע אינו מוכר כסיעודי?

הגדרת אדם סיעודי מבוססת לרוב על אקסיומה המכילה כשש פעולות בסיסיות בחיי היומיום, ובמידה והתובע איננו מסוגל לבצע לפחות שלוש או ארבע מהן הוא מוכר כסיעודי (קיימות פוליסות לפיהן די בשתי פעולות). מבחינת חברת הביטוח, אם התובע אינו עומד בדרישות אלו הוא אינו זכאי לפיצויים. עם זאת, פעולות אלו ניתנות לפרשנויות שונות, ובמקרים רבים בעזרת  סיוע מקצועי ניתן לסתור את טענת חברת הביטוח ולהוכיח את הצורך בעזרה סיעודית. בנוסף לכך, כל חוזה ביטוח מורכב מסעיפים וחריגים ספציפיים להסכם הנחתם, אשר מפרטים את התנאים שבהם המבוטח רשאי לקבל פיצוי סיעודי. במידה וזוהי הסיבה לדחיית התביעה יש לוודא כי החוזה עומד בדרישות המפקח על הביטוח, הוראות הדין והפסיקה בנושא, וכי לא הייתה בחוזה הטעייה של המבוטח.

סיבות עיקריות נוספות לדחיית תביעות סיעוד: מה עושים?

בנוסף על המפורט לעיל קיימות מספר סיבות עיקריות נוספות, החוזרות במרבית הדחיות של תביעות סיעוד:

  • טענת חוסר שיתוף פעולה של התובע –  חברות הביטוח יכולות לטעון שהמבוטח סירב להציג בפניהן מסמכים או לשתף פעולה בבדיקת מוגבלויותיו, ולכן הן מסרבות לשלם לו בגין תביעת הסיעוד. טענות אלו הינן במקרים רבים חסרות שחר, ומנצלות את תמימות התובעים.
  • ביטול פוליסה עקב אי תשלום –  כל מבוטח חייב לשלם עבור פרמיית הביטוח שלו. במידה ולא שולמה פרמיית הביטוח, חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה אך לא לפני שהיא הודיע לבעליה על כך, וגם סיפקה לו הזדמנות נאותה לשלם את חובותיו. במקרים אלו יש לוודא את חוקיות פוליסת ביטוח הסיעוד של התובע.
  • מבוטח שהינו סיעודי עוד לפני חתימת חוזה הביטוח –  לפי החוק, חברת הביטוח פטורה מלשלם פיצויי סיעוד למי שכבר היה סיעודי עוד בטרם חתימת החוזה. אך גם במקרים אלו יש לבדוק, בעזרת ייעוץ משפטי מקצועי של ערך דין סיעוד, האם טענות חברת הביטוח נכונות.
  • תשישות נפש –  קיימות פוליסות סיעוד שאינן כוללות מצבים של תשישות נפש, כדוגמת דמנציה או אלצהיימר. גם מצבים אלו אינם חד משמעיים וחשוב להיעזר בעורך דין סיעוד בעת התביעה.