חולה דמנטי, תשוש נפש, זכאי לתגמולי הביטוח

תביעות לתגמולי ביטוח סיעוד רבות מוגשות ביום יום אל חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי על ידי חולים סיעודיים הסובלים ממחלות סמנטיות כאלה ואחרות. לפיכך, ראינו לנכון לעמוד על מהות המחלה, השפעותיה והתנאים עליהם מבוטח למלא בכדי לקבל תגמולי ביטוח.

תביעה לתגמולי סיעוד של תשוש נפש

רקע אודות תשושי נפש

תשישות נפש היא מצב כרוני, המאובחן לרוב על ידי פסיכיאטר הבודק את מצבו הכולל של החולה, תוך התייחסות לפרמטרים שונים ולתסמינים, הנלווים למצבו. בפרקטיקה, נוהגים לאבחן ולטפל בחולים אלה גם מומחים מתחום הנוירולוגיה והפסיכוגריאטריה.

מדובר בשורה של בעיות הקשורות לתפקוד המוח, בעיות קוגניטיביות, חלקן אישיות וחלקן באות לידי ביטוי ביחסים הבינאישיים של תשוש הנפש עם האנשים הקרובים לו וגם עם הרחוקים.

בעברית, נהוג לכנות את אותם אלו שחולים במחלה כחולים ב"קהיון" (בעבר היה נהוג לכנותם "דמנטיים" או סובלים מ"שטיון", אך הגדרות אלו שונו מתוך מטרה לשמור על כבודם).

אחת המחלות היותר מזוהות עם תשושי הנפש היא מחלת האלצהיימר, אם כי קהיון יכול לבוא לידי ביטוי באופנים שונים.

תשושי נפש סובלים לרוב מההפרעות הבאות: הפרעות שינה, חוסר שקט, בלבול, דיכאון וגם קושי בתפקוד היום יומי. בתחום הבינאישי הם מתקשים לקיים קשרים חברתיים, לא זוכרים את שמותיהם או פניהם של האנשים הקרובים להם ואפילו של בני משפחותיהם, נעשים פרנואידים ובמקרים מסוימים גם תוקפניים. אפשר למצוא את תשושי הנפש פעמים רבות משוטטים במקומות שונים, אינם יודעים היכן הן נמצאים, מי הם ואפילו באיזו שנה מדובר.

תשישות נפש מתפתחת עם הזמן כאשר ההתדרדרות שלה אצל חלק מהחולים יכולה להיות מהירה מאד בעוד שאצל אחרים – הדרגתית ואיטית יותר. לרוב היא נובעת בשל הפרעות דמנציה כמו אלצהיימר למשל או מחלה אחרת (למשל, על רקע אירוע וסקולרי). אבחונה נעשה, כאמור, על ידי רופא מומחה כאמור והיא כוללת הערכה רפואית וקוגניטיבית מקיפה, הכוללת בין היתר מבחני מיני מנטל, בדיקות דימות ועוד.

תנאי מזכים בביטוחי סיעוד

בעידן המודרני, שבו חידושי הרפואה מאפשרים תוחלת חיים גבוהה יותר, אנשים רבים בגיל הביניים מוצאים עצמם באורח פלא במצב סיעודי ומטופלים על ידי יקיריהם או מוסדות רפואיים שהוצאות הטיפול בהם גבוהות ומכבידות.
אך מצב טראגי באופן מיוחד הוא מצב שבו הורה מתפקד מבחינה פיסית באופן מושלם, קרי מצליח לבצע את הפעולות היומיומיות, אך אינו מזהה את בנו או יקירו והוא זקוק להשגחה צמודה משום שקיימת סכנה שהוא יצא לשוטט בחוץ ולא ימצא את דרכו חזרה.

 האם מגיע לכם פיצוי ? בחנו כעת – פורום תביעות סיעוד

הוצאות הטיפול בדמנציה, או תשישות נפש, הן כבדות מאד ועד לאחרונה הביטוחים הסיעודיים לא כללו כיסוי ביטוחי למקרה של מבוטח הסובל ממצב דמנטי, מאחר שהקריטריונים היו אי יכולת לבצע 2 או 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות) או בעגה המקצועית פעולות ה- ADL – Activities of Daily Living. בשנים האחרונות, בשל הנחייה שיצאה מדרשו של המפקח על הביטוח, גם חולי דמנציה, או תשושי נפש, נחשבים ל"מקרה ביטוח" (מצב המזכה בתגמולים) במסגרת רוב הביטוחים הסיעודיים. על פי הגדרת מרבית הביטוחים, המבחן הרלוונטי הינו  האם חלה "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית", אשר בעקבותיה דרושה למבוטח השגחה במשך 24 שעות ביממה.

רק על מנת לסבר את האוזן, דמנציה, או תשישות נפש, היא מצב רפואי המתייחס לתפקודו היומיומי של החולה. אדם שלוקה בדמנציה יחווה פגיעה ביכולות הקוגניטיביות, כמו זכרון, התמצאות בזמן ובמקום ופגיעה בשיפוט. בנוסף, גם שוטטות, חוסר שקט, ירידה במצב רוח ותוקפנות אופייניים למחלה. דוגמא ספציפית למחלת הדמנציה היא מחלת האלצהיימר.

במקרה שאדם אובחן כחולה בדמנציה (תשישות נפש), עליו להגיש תביעת סיעוד (לא במובן המשפטי) אל חברת הביטוח שביטחה אותו. התביעה תלווה במסמכים רפואיים, ביניהם חוות דעת (לא חוות דעת הערוכה לצורך הגשה לבית משפט) של רופא פסיכוגריאטרי ביחס למצבו הרפואי הדמנטי והצורך בהשגחה במשך 24 שעות ביממה בשל כך.

חברת הביטוח אינה חייבת לאמץ את קביעות הרופאים המטפלים במבוטח, רשאית להעמידו לבדיקה, הן מבחינה פיסית והן מבחינה קוגניטיבית על ידי מומחים מטעמה.

יצוין, כי מרבית פוליסות ביטוח הסיעוד כוללות תקופת המתנה בת מספר חודשים החל מן המועד שהחולה הוכר כ"סיעודי" ועד אשר ישולמו לו תגמולי הביטוח, ככל והוא אכן במצב סיעודי. במרבית הפוליסות, תקופת המתנה היא בת חודשיים או שלושה, במהלכה המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח. עוד חשוב לנו להדגיש, כי חולה שהוכר כ"תשוש נפש" לא יהיה חייב בתשלומי דמי ביטוח סיעודי (פרמיית הביטוח).

באשר לשיעור תגמולי הביטוח, בשונה ממקרה ביטוח של חוסר יכולת לבצע את פעולות ה- ADL מבוטח אשר הוכר כחולה סיעודי בשל מחלה דמנטית – "תשוש נפש" יזכה בשיעור של 100% מן התגמול החודשי.

במקרים שבהם תביעות סיעוד נדחות, בשל כך שחברת הביטוח קבעה שהחולה אינו "תשוש נפש", ניתן להגיש תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות התוקפת את החלטת חברת הביטוח.

מאחר שהמבחן להתקיימותה של המחלה פתוח לפרשנות ואינו חד ערכי, חשוב מאד, במקרה של תביעות סיעוד שנדחו, להיוועץ עורכי דין ביטוח המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח ואף עם מומחים רפואיים כגון מומחים פסיכוגריאטריים.

נימוקים שכיחים לדחייה מצד תאגידי הביטוח

כפי שנראה להלן, הסיבות העיקריות לדחיית תביעות סיעוד הן:

1. חברת הביטוח טוענת כי החולה אינו "סיעודי".
2. חברת הביטוח טוענת כי הפוליסה אינה מכסה "תשישות נפש" או החברה טוענת שהמבוטח אינו "תשוש נפש".
3. חברת הביטוח טוענת כי המבוטח הפר את "חובת הגילוי". הווה אומר, בשל אי גילוי של מחלה כזו או אחרת ממנה לטענת החברה המבוטח סבל עוד קודם להצטרפות לביטוח, המבוטח אינו זכאי לתשלום תגמולי הביטוח.
4. חברת הביטוח טוענת כי קיימות החרגות חיתומיות ? למשל, מקרה שבו המבוטח חלה במחלה המוחרגת בפוליסת הביטוח.
5. חברת הביטוח טוענת כי סייגים וחריגים בפוליסה – למשל, מקרה שבו החברה טוענת ש"תשישות הנפש" נגרמה ממחלת כבד שנובעת מאלכוהוליזם.

נבקש להבהיר, כי אנו נתקלים פעמים רבות במקרים בהן דחיית תביעת ביטוח סיעוד על ידי חברת הביטוח אינה מוצדקת ואין לה כל בסיס משפטי, או אף נוגדת את תנאי פוליסת הביטוח.  משכך, במידה ונדחתה תביעת ביטוח סיעוד שלכם או של יקירכם, אל תאמרו נואש ופנו לקבלת ייעוץ משפטי ורפואי.

הסתייעות במומחים הבקיאים בתחום עשויה במקרים רבים מאד להביא להפיכת החלטת חברת הביטוח. אין לקבל באופן אוטומטי דחייה מצד חברת הביטוח של תביעות סיעוד ? הסטטיסטיקה מראה ששליש מכלל תביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח, אך במקרים רבים מאד חברת הביטוח מגיעה להסדר מחוץ לכתלי בית המשפט עם חולים שתביעות הסיעוד שלהם נדחו או אף מפסידה בהליך המשפטי.

לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין ביטוח סיעוד באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת הקשר המופיע באתר. נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

6 תגובות

  • 7 בדצמבר 2016 בשעה 14:33

    פניה זו חוזרת. אתם עניתם עליה חלקית ועל כן תודה. בקיצור, בעלי בן 86 חולה דנמטיה עם כל התעודות הרפואיות הנדרשות וגם מטופל בעובדת זרה. לאחר שהגשתי תביעה לביטוח כלל, הוחזרה אלי הצהרת ויתור על סודיות שעליה חתמתי בשם, בתור אישתו. עדיין אין לי אפוטרופסות. נאמר לי שבעלי חייב לחתום גם אם הוא אינו מבין על מה הוא חותם. זה נשמע לי מוזר. חשבתי להקליט את השיחה עם הביטוח ולצרף מכתב הבהרה שבעלי אינו מבין את הכתוב ונאלצתי להחתים אותו לפי הנחיותיהם. לטענתם אין הם יכולים לטפל בתביעה בלי זה וקבלת האפוטרופסות עלולה לקחת זמן. האם מכתב מצורף יכסה את הבעיה? אנא ענו לי במייל. תודה מראש

  • 7 בדצמבר 2016 בשעה 14:42

    יהודית, אדם אשר אינו מבין על מה הוא חותם "אינו מחויב" לחתום. אדרבא, אסור לו לחתום. לחתימה יש משמעות. על פי הוראות הדין, אדם אשר חותם על מסמך, חזקה שמבין על מה הוא חותם. האם הוא מבין על מה הוא חותם? האם הוא מוכן לכך מרצון כן וחופשי? אם כן, עליך לקחת בחשבון את ההשלכות שיש לדבר.
    מניסיון, התביעה עשויה להידחות רק בגין כך. מומלץ להיזהר.

  • 19 ביוני 2018 בשעה 15:40

    מדובר בתובעת תשושת נפש מאובחנת שחתמה על יפוי כח רפואי לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה ונתנה יפוי כח לבתה ולבעלה. עדיין אין לה אפוטרופוס. האם הבת מיופת הכח יכולה לחתום על טופס התביעה במקומה ?

    • 24 ביוני 2018 בשעה 14:38

      בעזרת ייפוי הכוח הרפואי באפשרותה לחתום על ויתור הסודיות על הרפואיות, אך לא על התביעה עצמה. לצורך כך, צריך ייפוי כוח כללי (לענייני רכוש), נוטריוני או מתמשך הכולל גם אפשרות לטיפול בענייני רכוש. בהצלחה.

  • 21 באוקטובר 2018 בשעה 13:58

    היכן ניתן למצוא אם לאימי יש ביטוח סעודי…לאן לפנות?..תודה

    • 21 באוקטובר 2018 בשעה 14:01

      שלום נעמי,
      הכלל היסודי הוא שעבור ביטוח, יש לשלם פרמיה (תשלום דמי ביטוח).
      לכן, מומלץ תחילה לבדוק בחשבון העובר ושב וכן בחיוב כרטיס האשראי האם ישנו תשלום לתאגיד ביטוח כזה או אחר, וככל וכן, יש לפנות אל תאגיד הביטוח ולבקש העתק מלא מהפוליסה.
      בנוסף, יש לבדוק בתלושי שכר / תלושי קרן פנסיה ולוודא האם ניכו תשלום עבור כיסוי ביטוחי.
      מומלץ לבדוק האם יש כיסוי במסגרת קופ"ח בה חבר יקירך, וכן האם בעבר היה מבוטח במסגרת קולקטיב כזה או אחר (ארגון גדול בו הוא חבר).
      ניתן גם לבדוק באמצעות הדוחות השנתיים שנשלחים על ידי תאגידי הביטוח (בד"כ בחודש מרס).
      ניתן להיעזר גם באתר יחסית די חדש של משרד האוצר – הר הביטוח ובו ניתן לערוך חיפוש של ביטוחים, אך מומלץ שלא לסמוך על כך בלבד שכן לעיתים ישנן טעויות.

      בריאות והצלחה!!