נימוקים שכיחים לדחייה של תביעות סיעוד

תביעות רבות לתגמולי ביטוח סיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח, ובשיעורים גבוהים. בשל פניות רבות מגולשי האתר, ערכנו סיכום של נימוקי הדחייה השכיחים ביותר על ידי חברות הביטוח והדרך להתמודד עם סירוב חברות הביטוח לשלם את התגמולים.

חולה סיעודית נתמכת

מדוע נדחות כל כך הרבה תביעות של מבוטחים סיעודיים? התשובות בכתבה

לאחרונה קיבלנו פניות רבות של גולשים אשר נדחתה תביעתם לתשלום תגמולי ביטוח סיעודיים. מבוטחים אלה יש להזכיר, הינם על פי רוב מבוגרים אשר רכשו את פוליסת הביטוח במטרה כי זו תעמוד לימינם בעת צרה ותעזור להם להתמודד עם קשיי הזקנה. והנה, לעיתים קרובות לצערנו, מוצאים עצמם מבוטחים אלה לאחר דחיית תביעת סיעוד אבודים ומבוהלים בשל חוסר הודאות באשר לחייהם, אך בעיקר חשים ייאוש ותסכול עקב אזלת ידם בהתמודדות מול חברות הביטוח. כל זאת יש לזכור פרט להתמודדות הקשה שלהם או של בני משפחתם עם מחלתם מצבם הרפואי ומגבלותיהם הרפואיות.

נדחתה תביעת סיעוד ? שתפו אותנו – פורום תביעות סיעוד

כתבה זו תעסוק בשאלה מה עושים במקרה שחברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח לתשלום תגמולי ביטוח של מבוטח סיעודי?

תחילה, חשוב להבין על בסיס אילו נימוקים דוחות בדרך כלל חברות הביטוח את דרישות החולים הסיעודיים לתשלום על סמך הפוליסה שרכשו.

נימוקי הדחייה של תביעות סיעוד רבות ומגוונות הם, ואולם קיימים מספר נימוקים חוזרים לדחייה:

[1] לא אירע מקרה הביטוח

כלומר, לטענת חברת הביטוח המבוטח אינו במצב סיעודי כמשמעו של מונח זה בתנאי הפוליסה.

בהקשר זה יש לציין ,כי פוליסות הביטוח כוללות על פי רוב שני מצבים לפיהם יראו המבוטח במצב סיעודי. המצב הראשון, הוא אי יכולתו של המבוטח לבצע שלוש מתוך ששת פעולות היומיומיות, כאשר ניתן למצוא פוליסות מורחבות בהן די בשתי פעולות. המצב השני, הוא מבוטחים המאובחנים כסובלים מתשישות נפש, כגון דמנציה, אלצהיימר ופרקינסון. בכל הנוגע לטענה זו, ראו גם חוזר המפקח על הביטוח מיום 14.4.2003 והכתבה שפורסמה ביחס אליו באתרנו.

מדובר איפוא בבחינה הניתנת לפרשנות עובדתית ורפואית. לפיכך, תביעות לתשלומי סיעוד הנדחות מנימוק זה אינן אבסולוטיות ויש להעמיד דחיית חברת הביטוח לביקורת, לרבות בחינת הדבר על ידי עורך דין ביטוח ורופאים מומחים מטעמו של המבוטח.

[2] קיים חריג בפוליסת הביטוח לכיסוי הביטוחי

כאשר נטענת טענה זו ע"י חברת ביטוח, אין רלבנטיות לכך שהמבוטח נמצא במצב סיעודי, שכן הטענה היא כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח בשל התקיימות חריג ולא בשל אי היותו סיעודי.

בכל הנוגע לנימוק שכיח זה לדחיית תביעות סיעוד, ראינו לנכון ליתן מספר הבהרות. ראשית, פעמים רבות חברות הביטוח מבליעות חריגים אלה בתנאים הכלליים והמבוטח כלל אינו מודע להם. חברות הביטוח עושות כן, אף על פי שמוטלות עליהן חובות רבות ליידע את המבוטח בדבר חריגים הנועדים לפטרן מחבות. ראו למשל הכתבה "חובת גילוי של מבטח" אשר פורסמה באתרנו. למעלה מכך, חריגים אלה אינם נכונים לגופו של עניין ויש לנסות להתמודד עימם. כך למשל, חברת ביטוח המחריגה כיסוי ביטוחי הנגרם במהלך תקופת אכשרה (תקופה מוגדרת בה לא משולמים תגמולי ביטוח), לא תוכל להתבסס על חריג זה במידה שבפועל ניתן יהיה להוכיח שמקרה הביטוח אירע בשלב מאוחר יותר.

[3] מקרה הביטוח אירע כבר בעת שהצטרף המבוטח לביטוח

טענה זו עניינה למעשה בסיכון שנתבטל. בכל הנוגע לנימוק זה, טוענות איפוא חברות הביטוח למעשה כי המבוטח היה במצב סיעודי עוד לפני שהצטרף לביטוח. חברות הביטוח מעלות טענות אלה על בסיס תיעוד בביטוח הלאומי, הגם שתיעוד זה אינו מחייב אותן מנגד לצורך תשלום תגמולי ביטוח. יתירה מכך, חברות הביטוח מתעלמות מהעובדה שהביטוח הלאומי מעניק פעמים רבות גמלת סיעוד לקשישים, הגם שהם אינם במצב סיעודי כהגדרת פוליסות הביטוח, אלא זקוקים לעזרה לצורך ביצוע פעולות משק הבית ככל אדם קשיש. ברם, עזרה זו אינה הופכת אותם לסיעודיים.

נימוק זה ניתן לפרשנות עובדתית ורפואית. לפיכך, דרישות תשלום הנדחות מנימוק זה יש להעמיד לביקורת, לרבות בחינת הדבר על ידי עורך דין ביטוח ורופאים מומחים מטעם המבוטח.

[4] המבוטח הפר את חובת הגילוי והסתיר מחברת הביטוח פרטים בעת ההצטרפות

לא אחת הבהרנו בכתבות המתפרסמות באתר, כי טענה זו בה עושים שימוש חברות הביטוח לצורך דחיית תביעות סיעוד הינה אחת הטענות השכיחות ביותר, למרות שפעמים רבות אין לטענה זו בסיס עובדתי ומשפטי.

בהקשר זה, עליכם לבחון בראש ובראשונה את אמיתות הטענה. כך למשל, חברת הביטוח הטוענת כי לא גיליתם לה שסבלתם ממחלה כלשהי, לא תוכל לסמוך ידה על טענה זו, במידה ואינה נכונה עובדתית. פעמים רבות נרשמות ברשומות הרפואיות של מטופל אבחנות שגויות אשר אין בינן לבין המציאות דבר. בנוסף, יש לבחון את הצהרת הבריאות וטפסי ההצטרפות ולוודא האם מופיעה שאלה אודות מחלה זו. ככל ולא מופיעה שאלה בנוגע למחלה זו, הרי שסיכוי טענה זו של חברת הביטוח קלושים.

יש לציין, כי במצבים מסוימים תידרש חברת ביטוח להוכיח כי אי הגילוי נעשה בכוונת מרמה מצד המבוטח. כך למשל, תידרש חברת הביטוח להוכיח כי אי הגילוי נעשה בכוונת מרמה כאשר עברו שלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח, או כאשר אין קשר סיבתי בין אי הגילוי ומקרה הביטוח, קרי המצב הסיעודי. בהקשר זה יש לומר, כי הנטל להוכיח טענה זו הינו כבד מנשוא וסיכויי ההצלחה של חברת הביטוח להוכיח טענה זו נמוכים לרוב.

כפי שראינו לעיל, כמעט לכל נימוק לדחייה של תביעת סיעוד קיים מענה או פתרון ואין לקבל את דחיית חברת הביטוח ככתבה וכלשונה או חלילה וחס לומר נואש. דחיית התביעות נעשית על ידי חברות הביטוח באופן סובייקטיבי לגמרי ואינה משקפת תמיד את המצב המשפטי או הרפואי האמיתי. בכל מקרה של דחיית תביעת סיעוד אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח הבקיא בתחום.

לקבלת ייעוץ משפטי והערכת סיכויי תביעתה, ניתן לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר. ייעוץ, הדרכה וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעתכם לקבלת גמלת סיעוד. 

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

2 תגובות

  • 7 במאי 2017 בשעה 11:23

    ברצוני לתבוע את הביטוח הסיעודי שיש לאמי מקופת חולים כללית וזאת בשל היותה חולת אלצהיימר, מחלה שקיבלה לאחר הצטרפות לביטוח.

    • 7 במאי 2017 בשעה 13:00

      שלום מיכל, על מנת שנוכל לבחון את הזכויות של אימך בפוליסה, מומלץ לפנות בהודעה אישית, בעזרת טופס יצירת הקשר. אנו כאן לרשותך.